3.2　腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术的手术技巧

腹腔镜下行脾切除加贲门周围血管离断术时，宜选择腰部垫高平卧位，便于术者的操作及脾蒂的显露。进镜孔下移有助于充分显露术野。原位脾切除术应依据脾脏的大小和位置，兼顾贲门的投影布局合适的操作孔。术中从副操作孔伸入无损伤肠钳提起脾结肠韧带，主操作孔置入5 mm超声刀，用超声刀离断脾结肠韧带和脾肾韧带。然后向右上方牵拉胃底体部，继续离断部分胃结肠韧带、脾胃韧带和胃短血管及脾膈韧带，直至脾蒂充分游离。术中用拨棒从脾蒂后方托起脾脏，主操作孔置入Endo-GIA直接处理脾蒂血管（即一级脾蒂离断法），快速安全。对于脾脏过大及周围粘连者，应用超声刀离断脾周韧带及粘连后，可适当变换体位在器械辅助下充分显露脾门。然后在腹腔镜的放大视野下，以解剖钳首先在胰尾上缘分离出脾动脉主干用Hemolok夹闭，再逐支分离出脾叶动、静脉，先行Hemolok夹闭后超声刀离断。伴有脾上、下极动脉者同样需分离夹闭后超声刀离断。然后用超声刀或Ligasure切断脾肾韧带、脾胰韧带直至脾蒂完全离断（二级脾蒂离断法）。脾蒂完全游离后也可用Endo-GIA直接断离脾蒂。设置Endo-GIA时注意切勿损伤胰腺，也不能过于贴近脾脏以免损伤导致脾断面出血。断离后的近端脾蒂创面需确切缝扎，避免夹子或仓钉脱落所致大出血。

腹腔镜下离断贲门周围血管时，因胃左静脉迂曲扩张、血管壁菲薄，血管结扎夹容易脱落引起大出血。因此，术中不必充分显露胃左静脉。经胃后在胃左静脉的上下方打一隧道，应用Endo-GIA处理安全可靠。由于门静脉高压症时系膜多明显增厚，因此在沿胃小弯向贲门方向分离处理胃冠状静脉胃支、食管支及高位食管支过程中，切不可用血管钳直接穿透浆膜层去处理血管。应该用超声刀切开浆膜再离断夹层间组织。对3 mm以下血管可用超声刀直接止血，大于3mm的血管应采用Ligasure或Hemolok夹闭。可环形切开贲门浆膜将食管下拖6 cm以上，切断食管下段所有的曲张静脉。超声刀处理胃底及贲门周围血管时切勿距离胃或食管壁太近，热损伤会增加术后胃和食管瘘发生率。彻底止血后，贲门胃底应予浆膜化处理。