3.1　术前精确的评估与术式选择

目前内镜联合药物治疗已成为门静脉高压症出血的一线治疗方法，而经一线治疗失败或首次术后复发出血的患者依然是外科治疗适应证［2］。对门静脉高压复发性上消化道出血的外科治疗，选择合理的手术方式极为重要。术前对肝储备功能、门静脉高压的程度及门静脉系统血流动力学状况及有无其他腹部疾病作出准确的评估是确定手术方式非常重要的因素。本组患者肝储备功能的评估均采用CTP分级，同时55例采用螺旋CT行肝体积测定。以评估肝脏对手术的耐受性。CTP评分＞8分同时伴有肝脏体积显著缩小者，分流或断流术无法取得好的治疗效果，这部分患者是行肝移植的指征［3］。肝储备功能主要用于评估患者对手术的耐受性而不是用于选择门静脉高压症的术式。本组中5例虽CTP评分＞8分，但经螺旋CT测定肝体积并无明显缩小，经术前仔细评估可耐受手术治疗。

对脾功能亢进程度的评估是精准外科术前评估的一个重要内容。既往门静脉高压症行脾切除似乎成为定论，然而近年来有些学者主张［4-5］，门静脉高压症患者如无严重脾功能亢进、脾大或脾静脉栓塞，行单纯断流术时应该保留脾脏，盲目切除脾脏会破坏脾周代偿性生成的门体静脉交通支，造成术后门静脉压力不降反升［6］。本组9例轻度脾大及脾功能亢进者，其中4例采用选择性远端脾肾静脉分流手术（Warrens手术），5例仅行单纯贲门周围血管离断术，未行脾脏切除，均取得良好的治疗效果。

术前胃镜检查以明确门静脉高压症再发出血的部位以及精确评估出血原因，为手术方式的选择提供重要依据。自从广泛开展内窥镜检查以来，发现导致门静脉高压症上消化道出血是由食管胃底静脉曲张破裂和PHG 2种因素单独或共同所致。Damico等［7］报道PHG所致出血宜采用分流术，在其一组38例断流术后再出血中，因食管胃底曲张静脉破裂引起的仅9例，而PHG所致21例。认为断流术不仅不能治疗PHG，而且可加重PHG导致再出血。然而门静脉高压症的治疗又不只限于PHG，尚有食管静脉曲张、脾功能亢进、肝功能损害及其可能诱发的肝性脑病和肝肾综合征等临床问题，断流术可阻断门奇静脉间的反常血流，控制曲张静脉出血，保持门静脉高压及向肝血流，维护肝功能，在这些问题上断流术具其优势。本组复发性上消化道出血病例中食管静脉曲张与PHG并存占70.7%（41/58），另外8例大出血患者因行急诊手术，尚无条件及时明确其出血的原因是食管胃底曲张静脉破裂还是PHG。目前多数学者认为脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术适用于各种门静脉血流动力学变化，应成为首选［3］。Yin等［8］Meta分析指出联合分流和断流术是预防门静脉高压症复发性食管胃底静脉曲张破裂出血及其他并发症最有效的方法。所以我们选择了脾肾分流联合贲门周围血管离断术。对于既往做了脾切除手术后复发出血的病例，本次则选择了肠腔或限制性门腔分流加断流手术，治疗效果满意。