3.1　LS及门奇断流术的手术技巧

手术体位仍然是LS最值得关注的问题［4］。手术时应根据脾脏的大小和位置合理摆放手术体位与布局操作孔的位置，设法使术者始终能够左手应用10 mm无损伤肠钳，一旦出血即可迅速夹闭近端血管，应用血管夹控制出血；同时注意操作孔不应设于脾脏的投影范围内，也不要远离脾脏，以免脾切除后器械不能送达食管下段而使断流难以彻底。

因为门静脉高压症的脾脏巨大且多有脾周围粘连，脾门血管曲张、增宽、血管壁脆及压力高。在手术技巧上与腹腔镜非门静脉高压症脾切除术有着明显不同，后者由于其脾脏体积相对较小，脾周多无粘连，所以在解剖分离脾周韧带后，可直接用Endo-GIA处理脾蒂血管（即一级脾蒂离断法），快速安全。本组对13例脾脏较小且脾周无粘连者采用该法处理脾蒂。对于脾脏大且周围粘连者应用超声刀离断脾周韧带及粘连后，应用较粗的拨棒或可复扇形压肠板均匀地用力抬起脾脏，在腹腔镜的放大视野下，首先以解剖钳在胰尾上缘分离出脾动脉主干用可吸收夹夹闭，再逐支分离出脾叶动静脉先行夹闭脾动脉支，用0.5 mg盐酸肾上腺素稀释后多点注入脾脏使得其内血液回流，脾脏进一步缩小；然后用Hemolok夹闭脾静脉支及脾蒂，用超声刀或Endo-GIA断离脾蒂（即二级脾蒂离断法）。本组38例采用二级脾蒂离断法。该法可以安全地处理脾脏血管，减少出血；同时，如果不选用Endo-GIA还可节约手术费用。

腹腔镜下的贲门周围血管离断时应先处理易于显露的血管，采用超声刀分离及离断胃左静脉、胃后静脉及左膈下静脉的过程中，应交替进行，逐步推进；同时亦离断其伴随之动脉，但是胃右及胃网膜右动脉需保留。经左上方的套管置入导尿管绕过胃后方，导尿管两端置于腹腔外提拉胃近端，显露胃后壁易于处理胃后血管和系膜。由于门静脉高压症时系膜多明显增厚，沿胃小弯向上分离处理胃冠状静脉胃支、食管支及高位食管支过程中切不可用血管钳直接穿透浆膜层去处理血管，应该用超声刀切开浆膜再离断夹层间组织，对3 mm以下血管可用超声刀直接止血，大于3mm的血管应采用血管夹夹闭。环形切开贲门浆膜将食管下拖，大于8 cm，切断食管下段所有的曲张静脉。若用电凝止血时，操作钳不宜过深，以防损伤食管造成穿孔。彻底止血后做贲门胃底的浆膜化处理。