1.3　手术方法

全部病例在征得患者及家属知情同意的基础上，随机选择腹腔镜或开放性手术。患者气管插管静脉复合麻醉下仰卧位。①LPD：腹腔镜胰十二指肠切除术常规5孔法置入Trocar，，建立人工气腹维持12mmHg气压。遵循传统开腹手术的肿瘤根治和不接触原则。置入腹腔镜全腹部探查初步认定肿瘤无转移及可切除后，采用超声刀打开胃结肠韧带及Kocher切口，采用肠系膜上动脉优先入路，清扫周围淋巴结并离断其分支，再解剖悬吊腹腔干，从其根部向肝动脉、脾动脉方向清除周围淋巴结。直接用Endo-GIA横断胃体，切除远端胃。解剖肝十二指肠韧带，清扫肝门区淋巴结，切除胆囊，离断胆总管及肝动脉分支。超声刀逐层断开胰颈部，利用剪刀离断胰管，以便进行胰管空肠吻合。距Treitz韧带10～15cm处用Endo-GIA离断空肠。游离胰腺钩突后完整切除之标本装入标本袋，绕脐半周切口取出标本，切缘染色标记送术中病理学检查，确认Ro切缘的实施。消化道重建均采用Child吻合程序，行植入式胰管空肠吻合，及后壁连续前壁间断缝合的肝总管空肠端侧吻合。最后用切割吻合器行胃空肠吻合。分别于胰肠吻合口上下方及胆肠吻合口下方放置腹腔引流管引出腹壁。②OPD：上腹正中切口入腹。探查整个腹腔有无肿瘤播散及转移。近幽门胃大弯处切断胃结肠韧带，调查胃与胰腺的关系。切开十二指肠侧腹膜，广泛游离十二指肠直至下腔静脉及腹主动脉的前方，了解肿瘤侵犯程度，电刀清扫淋巴结。将结肠肝曲、横结肠的右半及十二指肠充分游离，显露十二指肠的横部及肠系膜上血管，用大弯止血钳沿肠系膜上静脉前面向门静脉及胆道方向轻轻分离通过后判定可切除。解剖肝十二指肠韧带，清扫淋巴结，游离切断胃右动脉及胃十二指肠动脉，肝门三管脉络化。于胆囊管汇入处上方切断肝总管。分离结扎胃网膜血管，切割闭合器横断半胃，距Treitz韧带15cm处横断空肠。离断胰腺颈部。超声刀切断肠系膜血管至钩突的分支血管。上提空肠行结肠后植入式胰管空肠吻合，及后壁连续前壁间断缝合的肝总管空肠端侧吻合。管状吻合器行胃空肠吻合。彻底冲洗腹腔查无出血及漏胆后关闭系膜孔。分别于胰肠吻合口及胆肠吻合口下方放置腹腔引流管引出腹壁。常规关腹。