2.1　LC术后胆管损伤的精确评估与诊断

LC术中未能及时诊断的胆管损伤，在术后早期会出现右上腹痛、腹胀、高热、黄疸等胆漏和胆汁性腹膜炎等症状，此时体检可有上腹部或全腹的压痛及反跳痛，实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高，血清TBi1和ALP等胆系酶谱升高，肝功能呈进展性异常。这些早期的临床表现均与胆管损伤后的胆道梗阻及胆汁漏相关，多在术后48h内出现［3］。但是常常被手术者以术后反应或过分自信而忽略，造成术后胆管损伤的诊断多延迟至术后1～2周，本组83.7%患者在术后4d～2周内作出诊断。因此强调对于腹腔镜胆囊切除术后24～48h内出现的异常临床表现应密切观察，高度警惕胆管损伤的可能，及时实施B超检查，B超检查可疑或有阳性发现时，应不失时机地采用ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查以得到确切诊断。术后腹腔引流管有胆汁不断溢出则是胆漏的明确表现，未留置腹腔引流者B超与CT发现右上腹积液，在其引导下经皮穿刺置管引流出胆汁亦可明确诊断。MRCP可显示右上腹积液，完整显示肝内外胆管树的解剖结构，准确提供胆管狭窄或梗阻的部位、范围、程度以及近端胆管扩张程度，为此类损伤的手术方案设计提供精确的信息，但对于仅有胆漏没有梗阻者不能显示损伤部位。由于PTC是有创诊断技术，存在着出血感染及操作失败的风险，我们仅用于B超、CT或MRCP检查后发现胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者实施进一步精细诊断。ERCP可清晰显示胆漏患者胆管连续性中断的部位，还能对有适应证的病例同时行胆道引流或狭窄段扩张。本组患者98例均首先在B超检查下获得可疑或初步诊断，然后92例（包括8例延迟性狭窄）均采用了ERCP获得确切诊断，并对其损伤程度作出精确的评估。