3　讨　论

肝门部胆管癌手术并发症，如出血、胆漏、腹腔感染、肝肾功能不全、肺部感染、切口感染等发生率高达35%～63%，术后平均住院时间为10 d［3］。加强围手术期管理，能够减轻围手术期患者身心应激反应、降低术后并发症，使肝门部胆管癌患者尽快康复［4］。本文报道ERAS应用于肝门部胆管癌手术患者，其围手术期管理核心措施包括加强手术前后的心理辅导、改进麻醉方式、注意术中保暖、减少水钠潴留、提前拔管和早期下床活动等。ERAS在微创外科、疼痛控制、损伤控制与围手术期病理生理改变等的新理念基础上，通过优化与改进围手术期处理措施，以减轻手术所致的创伤及应激反应，减少手术并发症，加速术后康复。

表3　2组肝门部胆管癌患者术后并发症情况比较（n=18）　（例/%）

表4　2组肝门部胆管癌患者出院满意度调查比较（n=18）　（例/%）

本文ERAS组术前告知患者及家属ERAS的各项措施及其实际意义，使患者快速了解ERAS各阶段所需时间及在围手术期所发挥的作用。在做好基础护理的同时，缩短术前禁食、禁水时间，术前2h口服10%葡萄糖250 mL。术前不做灌肠等肠道准备，术晨不留置胃管及尿管，有利于缓解患者的心理压力，减轻术前应激，使患者以最佳心态接受手术。

术中ERAS管理采用了有效的保温措施，可减少切口感染、心脏并发症及出血和输血的需求。ERAS强调优化镇痛方案，使用气管内全麻联合硬膜外麻醉，以减少全麻药物的用量，同时阻滞交感神经传导，有效预防术后肠麻痹。在保证有效循环血量的前提下避免过量输液，特别对于合并肝硬化的患者，避免输入大量晶体液，以减少心肺并发症。ERAS认为术毕放置腹腔引流会增加患者的疼痛，影响早期下床，增加感染的概率。对于合并肝硬化患者，肝切除术后腹腔引流容易使其产生腹水和蛋白质大量流失，从而引发更多并发症。所以A组患者仅对术中渗血多、创面大、可疑发生胆漏者放置了腹腔引流管，术后24 h内确认无出血或胆漏即予以拔除。

术后ERAS留置硬膜外导管持续镇痛48 h，减轻应激反应有利于胃肠功能恢复，A组患者术后排气时间较B组患者缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6h给予全流饮食，早期恢复胃肠道营养，减少静脉补液维护胃肠道黏膜屏障功能，减少感染相关并发症，同时可减少术后分解代谢导致的切口难愈合及水电解质、酸碱平衡紊乱。术后6h协助患者床上活动并早期下床活动尽早拔除各种引流管，减少了引流管引发的疼痛与不适，应用镇痛药的次数也减少，差异有统计学意义（P＜0.05），同时利于下床活动，从而减少肺部感染、尿潴留、深静脉血栓形成等并发症。A组较B组患者术后并发症减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

肝门部胆管癌患者应用ERAS理念进行精准外科手术和围手术期管理，是肝胆外科手术医疗与护理更加优化的组合，通过精准手术实施与ERAS管理干预，促使患者早日康复［5］。由于围手术期ERAS管理执行力度直接关系到患者的临床预后，ERAS管理给患者提供了更多服务和交流的机会，使得在满意度调查方面显示A组优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），因而ERAS管理可以促使医患关系的进一步和谐。总之，ERAS能使肝门部胆管癌患者的术后应激反应明显减轻，促进肝功能恢复，缩短住院时间，降低了术后并发症发生率低。本研究提示2组病人在住院总费用方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明ERAS在加速患者康复的同时也节约了治疗费用，值得推广应用。