3 讨 论
ERCP是20世纪60年代后期发展起来的一种崭新的内镜技术，随着内镜器械的发展和操作技术的不断提高，其诊断、治疗疾病的范围逐渐扩大，插管成功率明显提高，但仍有约5%的插管失败率［1］，复杂性的ERCP失败率更高，笔者对常见复杂性的ERCP操作体会如下。
胆总管下段嵌顿结石的患者，十二指肠乳头球型膨大，充血水肿，开口下移，朝向下方，导管经乳头插管时与胆总管轴之间过度成角，插管困难，选用弓型切开刀插管时，拉紧刀丝，便于调整导管方向，克服成角现象，但因嵌顿结石阻塞导管进入胆总管，插管仍较困难，笔者直接选用针型切开刀，沿11点方向切开十二指肠乳头开窗，切口大小根据结石大小而定，嵌顿结石在胆总管内阻碍刀头切穿胆管后壁损伤十二指肠，增加了切开的安全性，当胆总管完全切开嵌顿结石暴露后，用导管拨开胆管壁，挑出结石，然后进行插管造影。
十二指肠乳头癌的患者，其乳头水肿、质脆、易出血，表面可能伴有出血、糜烂，寻找乳头开口较难，未查清乳头开口前，盲目插管易造成乳头开口收缩及形成假道，增加了插管的失败率，所以寻找乳头开口尤为重要，仔细观察乳头开口，有胆汁流处即为乳头开口，如果反复寻找乳头开口失败者，则直接选用针型切开刀切开乳头开窗，造成胆总管十二指肠瘘，经瘘口插管造影。
十二指肠变形，乳头移位的患者，短镜拉直镜身状态时，乳头虽显露，但镜身前端距乳头太近、太远，插管时不能达到所需角度，左右调整左手持镜位置或者调整左右角扭，推进回拉镜身以摆正乳头位置，反复调整乳头位置后插管不能成功者，可在长镜身下试行插管造影，插管仍困难也可在长镜身下用针状刀切开乳头开窗，经胆总管十二指肠瘘口插管，但此时镜身较长，切开刀在镜身里也较长，控制刀丝比短镜拉直状态下困难。也有少数十二指肠变形患者，十二指肠镜插入十二指肠降部短镜拉直时镜身前端不能钩住十二指肠壁，滑入球部，此时也可试行长镜身下插管造影。
十二指肠乳头旁瘘的患者，瘘口可能为原来胆管结石的排石通道，瘘口周围无括约肌，壁薄，开口大，与胆总管直接相通，角度小，可直接经瘘口进行插管造影，方法简单易行，因瘘口位于十二指肠乳头上，需要时也可向用针状刀上下延伸瘘口，经瘘口取石、放胆管支架等治疗。
在用标准导管经十二指肠乳头插管造影时，笔者体会挑起乳头黏膜使导管顺应胆总管轴向的过程尤为重要，在应用抬钳器抬起导管挑起乳头黏膜后，如果角度仍不够，过度成角，可向上旋转角扭协助克服成角现象，抬起导管和插入导管动作要协调，深插胆管时应放松抬钳器，有困难者可右旋角扭顺应胆总管轴向帮助深插。
在应用针状切开刀行十二指肠乳头切开开窗时，笔者的体会主要有以下几点：
（1）操作者应有良好的内镜及控制刀丝的基础。
（2）熟悉十二指肠乳头及胆管胰管的解剖，胆管越接近乳头开口越细，有效的切开部位及切开后插管部位应在乳头及切口的上缘。
（3）切开第1刀方向根据乳头开口的位置而定，开口位置低，沿开口由下向上切，开口位置高，沿乳头上缘由上向下切，这种方法易控制刀丝的切开方向。
（4）胆总管下段嵌顿结石的患者切开时可从乳头隆起的最高处向上向下切开乳头。
（5）刀丝切开乳头时尽量沿11点方向，尽量成线行切开，一般做中切开、小切开，少做大切开，应分层次切开，不能1次切开。
（6）遇到乳头旁憩室及憩室内乳头时，因憩室壁薄，由乳头开口向上切开乳头时刀丝损伤十二指肠的机会相对较大，此时针刀切开方向应从乳头上缘向下缘切开。
（7）切开乳头时绝不能越过乳头口侧隆起，扁平样乳头不做切开。
（8）切开乳头见到色泽发白，质地较硬，纵行走向较长的组织，多为胆总管前壁，继续向下切开胆总管前壁，见到胆汁或黄色焦痂样组织时，表明胆管已切开，直接用导管沿切开处上缘反复试插，直至成功，进行治疗时可用刀丝上下扩大切口。
（9）遇到肠蠕动较快时，操作时应寻找机会，当乳头暴露良好，刀丝位置正确，迅速切开乳头，如视野模糊，可用生理盐水冲洗、吸引器吸引等方法清晰显露视野后再行操作。