3　讨　论

随着临床研究及追踪随访的深入，EST引起的乳头出血、肠漏、Oddi括约肌功能的永久丧失等并发症越来越受到人们的关注［1］，EPBD基本保留了Oddi括约肌功能，创伤进一步变小，是替代EST治疗胆总管结石的有前途的方法［2］，国内吕毅［3］报道日本医科大学第一医院EPBD联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石并发症少，取得了满意疗效。

EPBD是利用气囊扩张十二指肠乳头，使乳头括约肌扩张松弛，顺利取出结石，保留了乳头括约肌功能，达到EST的效果。成功实施手术，选择合适的气囊，筛选合适的病例较为重要。①气囊直径：选用直径1.2cm气囊扩张后插管、取石更为方便［4］，遇到乳头开口小、乳头体积小，应选用不同直径的气囊逐级扩张，扩张直径大于1.2cm可能造成乳头撕裂伤。②胆管结石的数目：气囊扩张乳头括约肌后，乳头水肿，乳头开口较小的乳头表面可见少量渗血，解剖结构变化，可能导致再次插管困难。本组对1例胆管多枚结石的病例施行EPBD后，顺利取出3枚结石后，再次取石，因乳头水肿、渗血，反复努力，插管失败，改为针刀开窗，故胆总管结石数目应≤3枚。③胆管结石的大小，黄传兰等［s］报道胆管内直径≤1.0cm结石采用EPBD是一种安全有效的办法，使用直径1.2cm气囊扩张乳头后，乳头有轻微回缩，取出＞1.0cm结石有嵌顿可能，笔者胆管结石的直径应选择≤1.0cm。

开展EPBD必须熟练掌握ERCP、EST，EPBD虽不切开十二指肠乳头，无须过多关注切开乳头的部位、长度及切开创面是否彻底止血，但对术中即时判定能否施行EPBD、插管技巧及取石技巧要求甚高。笔者成功开展EPBD总结了以下几点手术经验：①根据术中胆道造影结果，观察结石数目、大小及位置，术前经腹部超声、腹部CT及MRCP所获得的胆道信息没有术中直接可靠，切勿未仔细造影检查，直接扩张取石。②扩张乳头时逐渐充气升压，缓慢扩张乳头，过快有导致乳头撕裂、乳头出血、乳头高度水肿等失败因素，每次扩张之间应间隔2min以上，给乳头括约肌以回缩的时间，并应重复3次左右，才能达到充分扩张。③对于较小的乳头或合并缩窄性乳头炎扩张后乳头渗血、水肿，可能为部分肌纤维断裂所致，加之反复插管，乳头开口辨认困难，开口位置下移，导致插管失败的可能性增大，采用冲洗乳头表面，调整乳头位置，挑起乳头开口上方的黏膜，回拉镜身使之与所插取石网篮的角度尽量一致，可增加插管成功率。④对于接近1.0cm结石，取石顺应胆管纵轴，套取结石后，使结石抵住乳头，缓慢拉出结石，因乳头扩张后肌纤维部分回缩，过快易导致结石嵌顿，暴力可撕裂乳头。⑤取石网篮取石前仔细观察胆总管结石的位置，自下向上，逐个取石，忌一次套取多枚结石。⑥结石直径小，十二指肠乳头开口小，逐级扩张后取石；结石直径小，十二指肠乳头开口大，直接取石；结石直径大，乳头开口大，直接取石。⑦网篮取石时应完全处于透视监测下，尽量越过结石后张开网篮，避免将结石挤入肝左右肝管，如不慎挤入，可采用吸引、造影剂充满胆管后在结石下方气囊快速下拉、导丝引导下越过结石气囊拉出等方法取石。

EPBD扩张乳头取出结石后，扩张后必然引起乳头水肿，可能导致胆汁、胰液排空受阻致急性胆管炎、急性胰腺炎，笔者在行ERCP时选用导丝超选，判定导丝进入胆管，尽量抽出胆汁，再注入造影剂，并于术后常规放置鼻胆管引流进行减压，放置鼻胆管后尽可能抽出胆汁，有效地预防了胰腺炎、胆管炎、胆囊炎的发生。本组1例EPBD、ENBD成功后，行LC术，术后未放置腹腔引流管，术后4d拔除鼻胆管，术后5d发现胆漏，开腹探查见：肝床上有一直径约0.2cm小胆管，术后分析胆漏发现较迟的原因为：①因鼻胆管减压，术中未能发现胆漏，未放置腹腔引流管。②拔除鼻胆管过早。③乳头扩张后乳头水肿，胆汁经乳头排出压力增高。④术后未及时发现胆漏。故笔者认为鼻胆管拔除时间应晚于腹腔引流管，术后应严密观察腹部症状、体征，及时发现处理并发症，鼻胆管放置时间一般应为7d左右。

EPBD治疗胆总管结石，临时建立胆道介入通道，不切开Oddi括约肌，保证了胆肠结合部的正常解剖及生理功能，减少了出血、肠漏等并发症［6］。EPBD还可能具有较低的反流性胆管炎发生率，由于长期反流性感染还可能增加胆管恶性肿瘤的风险，因此EPBD对年轻患者而言具有更重要的价值［7］。EPBD与LC结合，是创伤最小的治疗方案，在临床工作中，选择合适的病例，掌握操作技巧，EPBD联合LC可作为治疗部分胆囊结石合并胆总管结石的首选方法。