肝门分级概念和临床意义
肝脏是一节段性器官（segmental organ），各段有其独立的血液供应和引流渠道，因而每一个功能上独立的肝段，都有它自己的“门”，这便是肝门分级的基本概念，此概念是肝内不同部位病变治疗方法的基础。
根据肝胆管的分级，第一级肝门即是相当于肝横沟的左、右端，从该处胆管和血管出入至左、右半肝，在左、右侧肝脏之间并无重要的结构相沟通。第二级肝门相当于第二级肝管分支部，如右侧支分为右前或右后肝管。第三级肝门则相当于Couinaud肝段（共9段），是肝脏外科所划分的最小的功能单位（functional unit）根据此肝门分级的概念可以做到较为理想的功能性肝切除术，并设计一系列的肝切除手术方法，以最大限度地保存功能性肝组织。
图16 左肝蒂
A.左肝管；B.门静脉左支；C.肝右动脉；D.胆总管；E.门静脉；F.肝左动脉
左半肝肝门（左肝蒂）（图16）：将连接肝左内叶与左外叶间的肝组织桥切断，钩起肝方叶下缘，便可以显露肝门横沟的结构和脐静脉窝。在该处，门静脉左干居于横沟和脐静脉窝内，肝左动脉位于门静脉左干下方偏前方处，左肝管位于门静脉左干横部与肝方叶之间，位置较深。门静脉左干分为横部、角部、矢状部和终末部，矢状部位于脐静脉窝内。肝左动脉到左肝的分支多经门静脉左干的浅面进入肝内的相应叶和段，从肝外起源的肝左内叶动脉（肝中动脉）多经门静脉左干横部的浅面，前行至矢状部内侧深入肝内。肝左动脉的分布范围限于左半肝：约65%分布于整个左内叶及左外叶，约21%分布于左外叶及左内叶上半，约15%只分布于左外叶，其余的部分是肝右动脉或异位起始的肝中动脉分布。肝左动脉还分支至尾状叶的左段。横沟内的左肝管由坚实致密的结缔组织包绕，位于门静脉左干的上方，为肝方叶所掩盖，位置较深，左外叶肝管绝大多数是在门静脉矢状部或角部的深面通过。左肝管的位置比较恒定，平均长度为1.3～1.7 cm，无左肝管者少见。规则型的左肝管是由左外叶上、下段胆管与左内叶胆管汇合后而成，只约占38.5%，而其他的汇合上的变异较多；内叶的段肝管可能汇合至外叶的上段或下段胆管支，此时，肝左外叶切除术可能损伤内叶的胆管，造成术后的胆汁漏及感染。左肝管尚接受尾状叶的胆管，尾状叶胆管可有1～4支，但最常见的是3支，即尾状突胆管、尾状叶右段胆管、尾状叶左段胆管。尾状突胆管一般开口于右肝管系统，尾状叶左段胆管开口于左肝管系统，而尾状叶右段胆管则可以开口于左肝管或右肝管。
解剖分离左侧肝门结构是肝脏和肝内胆管手术时常采用的途径。由于肝门横沟处的结构并非终末支，所以认识一些特殊类型的解剖学变异有重大意义。最常见的肝门横沟处肝管汇合的变异：约有20%的人，右前叶上段肝管或右后叶下段肝管汇入肝左管，此时肝左叶切除常致损伤右侧的肝管。门静脉左干的分支虽然比较恒定，但据国内的资料约有6%由门静脉左干起始部发出右前门静脉或其上段的分支。左侧起源的门静脉支有时很粗大，位于肝管的前方，并可合并有肝管狭窄，此时在处理上便非常困难，而肝左叶切除时容易损伤通向右侧的血供。
右半肝肝门（右肝蒂）：肝门横沟的右端为右半肝肝门，由于有胆囊颈和胆囊管的掩盖，手术时显露不如左侧那样清楚，但当切断胆囊管将胆囊颈牵开之后，便可得到充分显露（图17）。在右侧肝门处，右肝管最高，位于上前方，门静脉右干位于下后方，两者之间为肝右动脉。约有78%的人，肝右动脉离开肝门横沟之前，分成右前肝动脉支和右后肝动脉支，另外尚分出尾状叶右段支，有时亦可分出左内叶上段组支、左内叶动脉支等，约有28%的人，肝右动脉分布至肝左内叶。门静脉右干常见的是在肝门横沟右端进入肝实质前分成右前叶门静脉支和右后叶门静脉支，此种构型，约占75%。右前门静脉支走向右前上方，朝着胆囊窝的方向，右后门静脉支在肝门横沟右端深入肝内，进入肝右切迹内。约有5%的人，右侧的前、后门静脉支直接从分叉部发出，使肝门的门静脉分支成三叉形，则无门静脉右干。
图17 右肝蒂1
A.右肝肿瘤；B.左肝；C.右肝蒂；D.左肝蒂
图18 右肝蒂2
A.右肝蒂离断处；B.门静脉右干断端；C.右肝动脉断端；D.右肝管断端
约有半数的人，由右前肝管和右后肝管汇成右肝管，右肝管较短，平均长度为0.8～0.9cm（图18）。另有半数的人则为种变异，最常见的为右前肝管开口的变异，肝门处的三叉型肝管汇合较常见，此时则无右肝管。右前肝管是肝总管和右肝管向上的延续，在肝门处探查和分离比较容易；右后肝管自分出后，便向肝脏深入，绕过右前门静脉支的深面，进入右切迹，故在肝门处显露右后肝管甚为困难，亦不易达到目的。肝内右侧肝胆管结合方式的解剖学变化较大，如右前段或后段肝管可越过肝中裂与左侧肝管汇合，而左肝管却趋向至肝门右方与前段肝管汇合形成肝总管，在这种情况下，左肝叶切除术有损伤右侧段肝管的可能。在约1/3的人，有胆囊下肝管，行胆囊切除术时有将其损伤和发生术后胆汁漏的危险。
由于右侧肝门的位置较深，肝门内的一级管道分支行程短，解剖上变异较多，若伴有局部病理改变的影响时，手术处理上比解剖左侧肝门结构更困难。
第二、三级肝门多位于肝实质内，一般不能在肝门横沟内显露。通过第二、三级肝门的肝动脉、门静脉、胆管属于终末分支，包裹在同一纤维鞘内，关系比较恒定（图19）。
图19 肝段Glisson系统与肝静脉的关系