3　讨　论

采用MWA治疗肝肿瘤是通过插入肿瘤病灶的微波聚能针头释放的微波，产生高能聚焦热量，使肿瘤中心的温度上升至65℃以上，从而使肿瘤组织发生凝固性坏死。同时灭活的肿瘤组织可产生热休克蛋白，刺激机体的免疫系统，提高免疫功能，发挥限制肿瘤细胞扩散的作用［5］。此外，高能微波热量还可导致p53等基因改变，从而诱导肿瘤细胞凋亡。MWA的侵袭性低，对机体功能影响小、适应证广且简便有效。

位于肝脏表面的肿瘤大多临近膈肌或胃肠道等重要脏器，对于肿瘤部位特殊、肝硬化程度重、合并其他系统疾病的肝肿瘤患者，若不愿接受开腹手术治疗，行经皮MWA治疗的风险亦较大［6］，易导致毗邻脏器器械性损伤和微波热损伤。本研究中，1例行经皮肝穿刺患者的转移性肝癌位于肝左叶，与结肠存在粘连，由于MWA用时过长，术后2周出现结肠瘘。此外，经皮MWA由于受到肺或消化道气体干扰，超声下病灶定位困难，消融针穿刺较难到达理想位置，影响完全消融效果。即便穿刺到位，为避免损伤毗邻脏器，MWA的工作时间及微波功率均可能被术者顾忌而使肝边缘肿瘤组织消融不完全，导致MWA治疗后肿瘤复发。

针对特殊部位的肝肿瘤，腹腔镜下MWA能够克服经皮治疗的诸多困难。对位于膈顶部的肿瘤，超声引导下穿刺胸腔置入导管后注入适量5%的葡萄糖液造成人工胸腔积液，使肺上抬可避开穿刺路径。同时腹腔镜下人工气腹使膈肌抬高，能够使近膈肌部肿瘤显示清晰（图1a），可避免超声引导经皮置入消融针时造成肺部损伤及消融导致的膈肌烧灼伤，安全实施近膈顶部肿瘤MWA。对于临近胃肠道的肝肿瘤，可变换手术体位并采用腹腔镜器械将临近肝脏的脏器拨开或置入隔热纱布，使毗邻脏器远离肝脏，然后在超声和腹腔镜下行MWA（图1b）。如果腹腔镜下经皮穿刺消融难以实施，可在LUS的引导下应用腹腔镜腔内消融针行穿刺消融。

对紧邻肝内较大血管及胆管的肿瘤，消融针穿刺应在LUS监视下进行，并充分规划MWA范围。除避免大血管或胆管损伤引发出血和胆漏以外，微波热损伤也会引起相关静脉血栓的形成，导致肺梗死的发生，且易被忽视。本研究中，1例行经皮MWA患者术后2d发生肺梗死，因发现及时给予低分子肝素钙治疗痊愈。近年来随着腹腔镜肝切除的广泛开展，联合腹腔镜下MWA治疗也得到推广应用［7］。毗邻肝表面或大管道的肿瘤较易在腹腔镜下切除，对于主瘤切除后难以切除的子瘤则可同时行腹腔镜下MWA治疗，从而扩大了腹腔镜肝肿瘤切除的适应证。本研究中，6例腹腔镜下MWA患者在施行肝切除过程中同时行MWA，取得了良好的治疗效果。

腹腔镜和LUS同期实时监控，能够使术者确切观察到包括肿瘤及其周围0.5～1cm的肝组织消融范围。腹腔镜下可用器械或涤纶带关闭肝十二指肠韧带，施行入肝血流阻断（图1c），避免肝血流带走过多热量，从而提高MWA的疗效，减少出血并发症的发生。此外，在腹腔镜下经皮肝穿刺消融近膈顶部位肝肿瘤时，人工胸腔积液虽可避免肺部损伤，但穿刺针对膈肌的器械性损伤及热损伤仍需特别注意，此时应尽量降低人工气腹的压力，待消融完毕解除人工气腹后再拔除消融针，以免腹腔内高压气体通过膈肌穿刺部位漏气造成严重气胸。当肿瘤毗邻胆囊时，为避免胆囊损伤，同时兼顾肿瘤的完全消融，可在腹腔镜下先行胆囊切除术，而后再行MWA治疗。这些措施在保证治疗效果满意的同时，可显著减少并发症的发生。本研究结果显示，腹腔镜下MWA肿瘤完全消融率优于超声引导下经皮肝穿刺MWA。

图1　MWA术中操作

a.腹腔镜下人工气腹使膈肌抬高，近膈部肝肿瘤显示清晰；b.腹腔镜下拨开毗邻胃肠道肝肿瘤的邻近脏器，置入隔热纱布行MWA；c.腹腔镜下涤纶带关闭肝十二指肠韧带，阻断入肝血流

对于多发性肝肿瘤，腹腔镜下MWA时应充分估计剩余肝体积及肝功能储备，除避免发生较大量出血以外，感染、消融范围较大或耗时过长等因素叠加均可造成肝功能损伤，从而导致患者病情迅速恶化。因在B超引导下经皮MWA时判断消融范围不如经腹腔镜下直观和准确，本研究中经皮途径有3例患者术后发生较为严重的肝功能损伤。术后随访1～3年，行B超、CT及AFP随访检查。术后2年内每3个月随访1次，2年后每4个月随访1次。其无瘤生存期是以MWA术后完全消融患者肝内发现肿瘤复发或转移为事件终点，除外复发转移后再处理因素的干扰。2组间平均无瘤生存时间及1年无瘤生存率比较无明显差异，术后2年、3年无瘤生存率腹腔镜下MWA组优于超声引导下经皮肝穿刺MWA组。然而，由于影响患者无瘤生存时间的因素较多，本课题未做详细探讨。

腹腔镜下MWA治疗肝恶性肿瘤具有创伤小、痛苦少、适应证广、疗效好及安全可靠、并发症少的优点。腹腔镜下MWA治疗肝肿瘤是微波治疗的进针途径之一，是对肝恶性肿瘤微波治疗的拓展、完善和优化。