腹部外科围手术期的MODS

安东均

腹部外科重大手术同创伤、感染、休克一样可导致多脏器功能障碍（MODS）及全身炎症反应综合征（SIRS）的发生。本文报道我科1993年以来围手术期发生的MODS 32例临床资料、并就腹部外科围手术期MODS的防治进行讨论。

本组32例，男14例、女18例。年龄29～72岁，平均55岁。原发疾病为急性坏死性腺炎8例，门静脉高压症7例，肝及肝外胆道癌5例，胰腺癌4例，腹部实质性脏器损伤3例，急性重症胆管炎2例，坏疽性胆囊炎2例，腹主动脉瘤破裂1例。32例行手术治疗，MODS发生于术前6例，术后26例。全组死亡23例，病死率7.9%。

腹部外科重大手术导致MODS的原因在于其可导致失控的“免疫炎症反应”而出现SIRS，并通过诱导细胞因子的合成及分泌以及连锁反应三个阶段不断放大炎症反应，最终演变成MODS。创伤、感染、休克的患者施行重大手术更易发生MODS，患者在围手术期并发休克或感染亦可导致MODS。然而，外科手术同时对MODS起着病因治疗的作用，如重型胰腺炎坏死病灶的清除，重症胆管炎的胆总管引流等。

围手术期严格掌握手术指征与手术时机；及时有效的病因治疗；术前评价各重要脏器的易损伤性，对有可能发生功能障碍的脏器术前予以积极支持。维持有效血容量，维持水电解质及酸碱平衡，纠正贫血、低氧血症及低蛋白血症，给予足够的营养支持。术后须早期发现感染灶及控制感染，都是预防MODS的基础。

重大手术的围手术期应特别加强对重要脏器的监测与支持。术中避免缺血时间过长和持续低灌流。加强循环管理，大力纠正低血容量，避免心功能低下。尽可能使氧耗VO2）脱离对氧输送（DO2）的依赖，满足外用氧的需要。纠正隐性代偿性休克。胃黏膜内pH值（pHi）能敏感反映休克时最易受累的胃肠黏膜缺氧情况，应予以监测使pH≥7.32。反复进行血气分析，维持呼吸道通畅、避免液体负荷过重、防治肺水肿。应用PEEP防治ARDS时避免肺气压伤，采用外源NO吸入治疗ARDS。肾功能的支持在于保证有效肾血流灌注，避免有害药物及必要时施行透析或血滤。胃肠道功能的支持是防治大手术后发生的急性胃黏膜病变，维持胃肠道黏膜的屏障功能，避免“毒素移位”造成对机体的二相打击，治疗措施是使用谷氨酰胺并于术后早期恢复饮食等。

在腹部外科围手术期MODS的防治中，要注意出现功能障碍的各脏器的相互影响，正确处理各种治疗矛盾，避免医源性脏器功能障碍。

［危重病医学论文汇编，中华外科杂志，1998，10：93-94］