3　讨　论

慢性胰腺炎胰管结石患者反复腹部剧痛是促使其就诊的主要症状，入院后在详细询问病史的基础上，经B超、CT、MRCP等检查基本可以明确慢性胰腺炎胰管结石的诊断。然后按胰管狭窄及扩张的程度和胰管结石的部位做出分型，精确评估后个体化选择最合适的治疗方案。

既往慢性胰腺炎胰管结石的治疗以外科手术为主，20世纪末，微创治疗已成为医学发展的重要方向。随着治疗性ERCP技术的普及与提高，应用ERCP介入治疗胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿等慢性胰腺炎并发症已取得较好疗效，并显示出安全、微创、高效、可重复性及并发症少等优点［3］。ERCP治疗胰管结石主要是取净结石，通畅引流，缓解主胰管阻塞引起胰管高压和扩张所致的腹痛。ERCP治疗的最佳适应证是单发或多发结石位于主胰管或侧支胰管且无胰管狭窄［4］。本组32例（84.2%）患者在硬膜外麻醉下接受了ERCP介入治疗，共行治疗性ERCP75次，其中23例（71.9%）采用了EST术及胰管结石取出清理术，对同时位于狭窄胰管远端的14例结石行气囊胰管扩张术和网篮取石并放置支架28枚。完全ERCP组治疗有效率为85.2%（23/27）。ERCP对位于胰尾部伴近端胰管狭窄或多发胰管狭窄、炎症性胰头肿块或复杂胰管变化的胰管结石，则操作十分困难，安全性也降低。有学者报告［5］采用ERCP联合体外振波碎石可提高此类患者的治疗成功率。本组5例在ERCP无法完成治疗时，及时转为外科手术。ERCP术前应仔细研究MRCP及CT读片，严格把握内镜治疗的适应证，对患者进行适当的筛选［6］，术时需采用安全有效的麻醉措施。施行治疗性ERCP时先常规行胆道括约肌切开术，既可防止术后胆管炎的发生，又能使胰管开口容易显露，便于进行经内镜胰管括约肌切开术（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）。 EPS可降低胰管内压力，使得组织取样活检、胰管狭窄气囊扩张、取石和胰管支架置入更为便利。EPS采用传统拉式切开刀困难时可选用针刀切开，以增加其成功率。对于较坚硬的胰管狭窄，EPS后将导丝穿过胰管狭窄病变处，在X线监视下，使用5～8.5F扩张导管和气囊导管进行逐级扩张，每次扩张时间不少于3 min，充分扩张胰管后置入胰管取石网篮取出结石，根据胰管狭窄的长度及部位选用支架，沿导丝置入胰管支架。施以正确的内镜操作技巧，以保证治疗性ERCP的成功实施。

对于不宜实施ERCP治疗或ERCP治疗失败的慢性胰腺炎胰管结石患者进行外科手术时，也应遵循微创原则，在解除患者的疼痛症状、去除胰管结石、解除梗阻、通畅引流的同时，尽可能保留更多的胰腺组织以保护其内、外分泌功能［7～8］。胰管结石的手术适应证为：（1）腹痛频繁发作内科治疗无效且经ERCP治疗失败；（2）内镜治疗后症状无缓解仍反复发作且药物治疗无效；（3）胰管结石直径＞1.2 cm，胰管狭窄或因慢性炎症致胰管扩张直径＞5mm，估计内镜治疗无法实施者；（4）合并胰腺占位病变或胰腺内、外分泌功能障碍者。胰管结石手术治疗应尽量保存胰腺组织，因其是良性疾病，无须行大范围的胰腺切除和胰十二指肠切除术，以最大限度地保留胰腺的内、外分泌功能。目前较多选择胰管切开取石及胰管空肠侧侧吻合术（Partington法）。本组行胰管切开取石及胰管空肠侧侧吻合术7例，此术式较为简便，安全性较高，最大限度地保留了胰腺组织，便于胰管结石的取出及狭窄的纠正，胰液引流效果确切，对疼痛的近期缓解率达75%［9］。对胰头部结石较多较大，特别是鹿角状结石嵌顿于分支胰管不易取出，胰实质局部损坏严重，胆总管或十二指肠引起梗阻症状者，应行胰十二指肠切除术，本组实施2例。本组对1例不伴有胆道及十二指肠梗阻的胰头部肿块多发胰管结石，经术中快速冰冻病理排除恶性病变后行保留十二指肠的胰头次全切除加胰腺空肠吻合术，较经典的胰十二指肠切除术创伤更小，保存了胆道及十二指肠的生理连续性，同样可缓解患者的疼痛，改善其生活质量。胰尾切除可加重内分泌功能不全应慎用，本组仅对合并有胰尾部囊性腺癌的1例做了胰尾切除及胰腺空肠吻合术。慢性胰腺炎及胰管结石可诱导胰腺癌的发生，手术治疗中应予以警惕，必要时快速冰冻病理分析进一步明确诊断，适时调整手术方式。

对本组慢性胰腺炎胰管结石治疗效果的分析显示：接受ERCP治疗和外科手术治疗的腹痛完全或部分缓解率无显著差别，糖尿病及腹泻情况与ERCP和手术治疗前相比亦无明显变化。但是由于内镜介入治疗微创安全及其并发症轻微易控，医疗花费少，治疗后恢复时间短，相关的死亡风险小［10］，更符合快速康复外科的理念，而被越来越多的学者作为一线治疗手段。尽管如此，对于取石失败的难治性胰管狭窄、内镜无法处理的较大假性囊肿、顽固性胰腺内瘘等，应积极施以外科手术治疗。内镜介入和外科手术，两者并不是竞争何者为优的排他关系，而是一种各有优势互补互依的合作关系。临床治疗应依据患者的病变情况，选择最合适的个体化治疗方案，采用内镜技术的微创治疗或尽可能保留胰腺组织和功能的外科手术方式，均可以延缓胰腺内、外分泌功能损害的进程，消除患者顽固性腹痛等症状并改善患者生活质量。目前由于影像学诊断技术的快速提升慢性胰腺炎胰管结石已经不难诊断，伴有顽固性腹痛发作者确诊后提倡早期内镜和外科积极干预，缓解患者疼痛是治疗慢性胰腺炎胰管结石的一个主要目标。无论是内镜治疗还是手术治疗，均为一种姑息性处理，并不能达到阻止慢性胰腺炎病情发展的目的［11］。因而强调多学科的综合治疗，在给予药物止痛的同时还应支持和改善胰腺的内、外分泌功能，以延缓病程的进展。另一重要事件是防止患者社会心理问题的发生，医务人员除了选择最佳的综合治疗方式外，加强医疗宣教和思想疏导也是相当重要的［12］。无论是选择ERCP治疗或常规手术治疗都应仔细观察术后情况，及时发现和处理并发症，使这类患者能够获得较满意的疗效。