胆汁瘤的处理对策

胆汁瘤的处理是一个比较复杂的问题；应在全面了解胆管系统的病理改变后，依照其病因及分型选择手术或非手术治疗。

（1）因结石或肿瘤致胆管穿透发生的胆汁瘤应手术治疗，在遵循原发病手术原则的同时处理胆汁瘤。结石致胆囊漏胆者行胆囊切除后，胆汁瘤仅行切开旷置外引流；胆总管漏胆形成的胆汁瘤，如果胆总管远端无狭窄或梗阻，可行胆总管内置T管及胆汁瘤切开外引流术。胆汁瘤切除后，若胆总管缺损较大或伴发胆管狭容时，应行胆管成形及胆肠内引流术。因胆囊癌穿孔所致者为达根治目的应将胆汁瘤尽可能切除。

（2）Ⅰ、Ⅱ型胆汁瘤由于肝及胆管损伤所致主要位于肝内，故应按肝损伤的治疗原则处理。位于肝外的或肝胆手术后发生的胆汁瘤，可采用B超引导下穿刺置管引流。但是当置管后胆汁每日引流量超过300mL且无减少之势时，说明胆管远端可能有梗阻未能解除，应剖腹探查。当胆汁瘤并发感染或破入腹腔形成胆汁性腹膜炎时，亦应及时剖腹探查。

（3）Ⅲ型胆汁瘤，若原发病变未解除则需手术处理，在解决胆管结石和肿瘤等原发病的基础上同时处理胆外瘘。发生于胆管手术后的胆外瘘，经瘘道造影后若远端胆管引流通畅，且胆汁漏出量较小时，只要有效引流，亦可非手术治愈，否则要进行再次胆管手术。

（4）Ⅳ型胆汁瘤一般不能自愈，常需手术治疗。手术基本原则为：①解除梗阻、切开狭窄的胆管除去病灶。包括切除胆囊、病肝和取尽结石；②通畅引流，胆管、膈下、肝脓肿均需有效引流；③中断瘘管、闭合瘘口，恢复胆汁的生理通道。一般而言，胆管心包瘘或胆管支气管瘘的处理主要是针对膈下感染和肝、胆病灶，诊断明确后除去肝胆原发病灶，行畅通的肝周引流和胆管引流。视情况可做心包穿刺抽脓，不做心包切开，也不探查肝膈间瘘管，以免大量坏死组织、脓液、胆汁经瘘口吸入肺内、导致严重肺部感染。对胆肠内瘘者术前应进行必要的肠道准备。