3　讨　论

在精准外科及微创外科不断深入和普及的新理念下，随着腹腔镜手术者腹腔镜下分离、缝合和止血等操作技术的熟练和提高，LPD越来越多地在临床中得以应用。但是胰瘘仍然是术后常见的严重并发症之一，发生率约20%［4］，极易继发腹腔感染和出血。胰肠吻合是LPD的关键步骤，关系到患者的术后安全。许多学者推荐“一针式”的“人工瘘管”式胰肠吻合术［5］、贯穿胰腺纵向“U”形缝合［9］等多种胰肠吻合方法。然而这只是简化了手术操作，缩短一些手术时间，但是胰瘘发生率与其他吻合方式无明显差别［6］。因为这些重建方法基本上是操作技巧的不同。深层次的改进应从注重机械愈合转向生物愈合，密封性、血供和张力三者必须兼顾。鉴于这一认识，我们采用了改良的胰管-空肠黏膜对黏膜间断式吻合。但腹腔镜操作的“筷子效应”和胰管细小，胰腺质地脆等条件的限制，成为腹腔镜下实施这一方法的技术瓶颈。为了克服腹腔镜操作的“筷子效应”，我门采用基于“五孔法”套管分布优化的LPD手术流程［7］，对LPD操作孔位置做了有效地改进，即扇形套管分布模式。以剑突为圆心，正中线脐下1cm为直径画弧，分别相交于两侧腋前线与腹直肌外侧缘，交点即为各个穿刺孔的位置。入腹腔后此流程以门静脉-肠系膜上静脉为轴线，从左到右、从前到后、从足端至头端，即“No Back”路径。由于Trocar孔的重新布局使得胰肠吻合时的操作得心应手。而且此种“五孔法”布局特别适合采用双主刀模式的操作，减少了术者和患者的体位变换，节约了手术时间。

LPD的优势是创伤小、痛苦少、恢复快、术后住院时间明显缩短，可是胰瘘仍然是挑战患者术后近期死亡率的主要原因［8］。胰瘘的危险因素［9］包括自身因素，诸如患者年龄、术前胆红素水平、BMI、胰腺质地、胰管直径等；客观因素包括手术时间、吻合技术、所用缝线等。胰肠吻合为胰十二指肠切除术的重要步骤，而吻合技术则是最重要的影响因素。脆弱的胰腺组织在吻合过程中易于撕裂导致胰瘘。相比之下，改良胰管-空肠黏膜对黏膜间断式吻合能更好地避免上述问题。通过空肠浆膜面的碘酊涂抹及挤压式缝合，能防止组织坏死出血，并保证了胰管通畅。改良胰管-空肠黏膜对黏膜间断式缝合进针，避免了连续缝合收紧缝线后造成的吻合口缩小或不贴切等弊病，由于黏膜对黏膜的组织相容性相似，所以胰管的通畅性可以尽快恢复正常。这样既保证了胰管引流的通畅，又消除了常规胰肠吻合方式的胰腺断面与空肠浆膜的间隙，降低了胰液积聚造成的吻合口出血、胰瘘的风险。改良术式减少胰肠吻合时间。吻合面接触大，血供相对丰富，加速愈合，防止早期胰瘘及出血。主胰管中置管引流至空肠内，保证了术后主胰管的通畅，最大限度地保证了术后胰腺外分泌功能。

本研究结果显示，采用传统胰肠套入式吻合的术后胰瘘发生率为32.0%（8/25），应用改良胰管-空肠黏膜对黏膜间断式吻合术后胰瘘发生率为9.5%（2/21）。两者相比为差异有统计学意义（x2=3.216，P＜0.05），胰肠吻合的改良术式可以降低术后胰瘘发病率，缩短了住院时间，改善临床疗效，使得患者更大程度的获益。