2.2　病理分类与临床表现

甲状腺癌组织类型多样，且其组织学表现常与生物学行为不一致，即组织学高分化的，却早期发生浸润和转移；而一些低分化的，却可以长时间（有的达10年以上）局限于甲状腺内，而较少发生浸润和转移，根据不同的组织类型可分为以下几种。

2.2.1　乳头状腺癌

系起源于甲状腺实质的分化性恶性肿瘤，是甲状腺癌最多见的类型，约占70%，多见于青壮年。肿瘤大小不一，多为单发，质硬，大部分没有包膜，边界不清，一般分化良好，呈低恶性。癌组织脆，色暗红，但老年患者多呈苍白色。镜下可见肿瘤组织呈乳头状排列，乳头大小、长短不一，常见三级以上的分支，如肿瘤小于0.15cm，肉眼不易发现，只在病理切片见到，称微型癌。癌瘤中心常有囊性变，有时癌组织可发生钙化，切割时有磨砂感，可见砂粒体（psammoma body），它的出现常有助于乳头状癌的诊断。因其恶性程度低，故患者常带瘤生存多年而无症状。当癌瘤侵犯周围组织时，会产生声嘶、吞咽不适或呼吸困难等症状。肿瘤转移较早，初诊时一半以上已有转移，主要的转移途径是淋巴道，以颈淋巴结转移最为常见。

2.2.2　滤泡状腺癌

约占甲状腺癌的20%，居第2位，多见于中年以上的妇女。瘤体呈圆形、椭圆形或分叶结节状，多为单发，质软，具弹性，如橡皮状，瘤有完整的包膜，切面呈红褐色，可见有纤维化、钙化、坏死等退行性变。镜下见分化好者，组织结构与正常甲状腺相似，但有包膜、血管、淋巴管受侵袭现象；分化差者则结构不规则，细胞密集成团或条索状，有明显的异形性，很少形成滤泡，有的有成团的嗜酸细胞和透明细胞，有些可有砂粒体。属中度恶性，一般病程长，生长较慢，边界欠清，早期少有症状，部分滤泡状癌有摄碘功能，可分泌甲状腺素，因而可出现甲亢症状。一般以血行播散为主，常转移到肺和骨骼；少数随淋巴转移，预后不及乳头状腺癌好。

2.2.3　未分化癌

较少见，约占甲状腺癌5%～6%，主要发生于中老年患者，男性多见。肿块质硬，无包膜，边界不清，固定，局部可有压痛。镜检见癌组织由分化不良的上皮细胞组成，细胞呈多形性，并有核分裂象，主要为巨细胞、小细胞和梭形细胞，可类似肉瘤，有时含有鳞状上皮，骨、软骨和破骨细胞等成分。癌瘤呈高度恶性，生长迅速，常很快弥漫累及整个甲状腺及侵犯周围组织，而引起声嘶及其他压迫、阻塞症状，可出现Homer综合征，易发生血行播散转移到肺、颈淋巴结等。预后差，多于半年内死亡。

2.2.4　甲状腺髓样癌

少见，占甲状腺癌的2%～5%又称滤泡旁细胞癌，系起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的恶性肿瘤，各年龄期都可发生。肿瘤多为单发，家族性者多为双侧。结节质硬而固定，可有轻度压痛，呈圆形或椭圆形，多无包膜，但边界清楚，切面灰白或淡红色，间质含有淀粉样物质，故淀粉物质染色阳性，这是髓样癌特征性表现。癌细胞形态呈多边形或梭形，排列多样化，多呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构。C细胞起源于神经嵴的内分泌细胞，属APUD系统（即amine pre-cursor uptake and decarboxylation cell胺前体摄取与脱羧细胞），因髓样癌细胞可以产生降钙素、组胺酶、5-羟色胺及前列腺素等，故临床上可表现有面部潮红、心悸和腹泻等类癌综合征和血钙降低症状。肿瘤侵犯周围组织时，可引起声嘶及其他压迫和阻塞症状，有的患者有明显的家族史。一般属中度恶性，多数肿瘤生长缓慢，病程长，可长达10余年；少数可发展迅速而短期死亡。肿瘤以淋巴转移为主，亦可血行转移到肺。