3.3　腹腔镜胰十二指肠切除术的改进

在精准外科及微创外科理念不断深入和普及的新情况下，随着腹腔镜器械的更新换代，手术者腹腔镜下分离、缝合和止血等操作技术的熟练和提高，LPD越来越多地在临床中得以应用。通过本研究提示LPD与OPD相比，在手术并发症率、根治效果及预后方面无统计学意义，和诸多文献报道的相一致。虽然LPD较OPD手术时间延长，但是术中出血量减少，术后疼痛明显减少，手术后恢复时间缩短。是未来外科发展的趋势［8］，所以LPD值得在具备条件的医院开展。相对于传统的OPD而言，由于器械操作和手术视角的限制，LPD操作相对困难，手术风险较大。为了进一步便于操作，缩短手术时间，提高治疗效果，选择更加精准的胰十二指肠切除术，在手术入路上要做出合适的选择，要依据患者的一般情况、肿瘤位置及大小、血管侵犯情况，同时结合术者腔镜技术水平，进行个体化选择。非胰头部肿瘤及无血管受侵者，腹腔镜下做Kocher切口，采用传统的开腹入路的方法。胰头肿瘤及伴有血管侵犯者选用动脉优先入路手术，均可缩短手术时间，减少术中出血，提高R0切除率。另外消化道重建特别是胰肠吻合是LPD的关键步骤，是LPD手术时间明显延长于OPD的主要环节，同时也是预防术后胰漏发生的重要因素。而胰管细小及胰腺质地软脆是术后胰漏发生的高危因素。近年来通过优化流程和改良胰肠吻合［9］，诸如植入式胰管空肠吻合或“一针法”胰管空肠吻合等，使术后胰漏发生率有所减少。本研究对于胰管细小质地软脆的患者，利用腹腔镜具有的局部放大视野优势，清晰显露胰管，采用5-0的薇乔线行胰管空肠黏膜对黏膜的后半周间断缝合，胰管内置放桥接导管至胰肠吻合口远端空肠。胰腺实质与空肠浆肌层则采用4-0 Prolene线行前后壁套入式连续缝合。依据国际胰腺外科组织（ISGPS）（2016版）的标准定义：术后＞3d时，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且与临床治疗预后相关。如果病人引流液淀粉酶含量达到诊断标准而未影响临床治疗过程和预后，并不认为发生胰漏。将原先的“A级”胰漏变更为“生化漏”，属于胰漏前状态，而被排除在术后并发症外。B级胰漏被强调与临床治疗措施相关（持续引流3周以上，采用经皮或内镜穿刺引流）且影响预后；一旦由于胰漏感染等原因而发生单个或多个器官功能障碍，胰漏分级应由B级调整为C级［15］。本研究胰漏发生率LPD组为10.0%（3/30），OPD组为15.6%（5/32），均为B级漏，无C级漏。统计学比较P＞0.05，虽不能断言LPD组优于OPD组，但是LPD组的胰漏发生率似有减少之趋势。与相关研究比较［10］，效果良好。