3.1　术前精确评估与辅助治疗

肝门部胆管癌术前评估的关键体现在精确的分型及分期，并对肿瘤的可切除性进行初步判断。本组患者术前均根据彩色多普勒超声，CT，MRCP或ERCP等影像学检查资料，进行Bismuth-Corlette分型。尤其MRI平扫结合MRCP可以完整显示胆管、血管及肝实质的受侵范围，并能分析肝门部肿瘤的生长类型，使肝门部胆管癌的精准手术设计有了明确的依据。有报告［1］利用CT的三维可视转化系统，能清晰地显示肝内外血管、扩张胆管的立体解剖及与肿瘤的毗邻关系和浸润程度，为术前做出精准评估提供了更为方便的条件。

梗阻性黄疸是肝门部胆管癌患者的主要临床表现，笔者术前选择性地对肝内胆管扩张明显及TBIL≥400µmol/L合并胆道感染的患者行PTCD14例及ENBD 3例引流，显著减轻了黄疸，改善了肝功能，提高了手术耐受能力。其中12例获得肿瘤切除。笔者认为术前胆道引流是肝门部胆管癌精准外科治疗内容之一。尽管目前对于肝门部胆管癌的术前引流颇有争议，笔者体会采用愈来愈精准的操作技术和精细的护理措施，可使引流所致的出血、感染及肿瘤种植等相关并发症大大减少。因术前引流肝功得以改善，术后恢复时间缩短。Farges等［2］最近提出术前选择性胆道引流的新观点值得借鉴：联合右半肝切除的肝门部胆管癌，术前胆道引流能降低术后病死率；联合左半肝切除者，术前胆道引流增加术后病死率；术前血清TBIL＞50 µmol/L且联合右半肝切除者需行术前胆道引流。对于术前门静脉栓塞Hong等［3］认为有导致感染及增加肿瘤转移的可能，但是Nagino等［4］认为通过栓塞对侧门静脉可促使拟保留侧肝脏增生，明显减少术后并发症的发生率和病死率。本组对术前剩余肝脏体积＜全肝体积40%的2例行充分胆道引流，TBIL≤85.0 μmol/L后进行门静脉栓塞，术中肿瘤界限清楚，出血量少，术后切缘均为R0切除。