3　讨　论

恶性肿瘤根治术除了遵循一般外科手术的基本原则外，其中一个突出特点，就是“无瘤技术”。严格的无瘤技术，可以最大限度地减少或防止癌细胞的医源性播散，对于保证手术的成功至关重要。近年来，由于超声刀、结扎速（Ligasure）的应用及手术技巧的提高，腹腔镜技术也应用于进展期胃癌，且手术近期效果与开腹差异已无统计学意义，远期效果尚需行多中心大宗病例的随机对照研究才能得出结论。因此，病例的选择显得尤为重要，本组病例均于术前检查肿瘤局限于胃内，且癌肿直径不超过6cm，目的是既能保证理想的长期生存效果，又能体现其微创手术的优势。

胃癌外科手术疗效与淋巴结的清扫密切相关的。我们行腹腔镜下胃良性病变切除手术已度过了早期学习曲线，已能熟练行腹腔镜下标准的胃癌D2淋巴结清扫术，本组病例淋巴清扫术为Ⅰ期行D1手术，Ⅱ～Ⅲ期行D2手术，以确保疗效。

胃癌根治术后，有23%～48%的病人死于肿瘤复发，＞50%的复发病例发生于术后2年内，在复发的病例中有很大部分病人手术前已有临床转移或隐匿的亚临床转移病灶存在，也有一部分是由于医生检查和手术操作不当，造成的医源性的转移，因此“无瘤技术”显得非常重要。“无瘤技术”是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施，其目的是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，二是防止癌细胞种植在腹腔镜胃癌手术中。无瘤原则包括术中避免触摸、挤压肿瘤、瘤体血运阻断、肠道阻断和冲洗、肿瘤侵及浆膜时的保护、关腹前腹腔抗癌药物灌洗等。由于腹腔镜手术的特殊性，无瘤技术的要求也有所不同，在本组研究中主要采用以下无瘤技术：①防止腹壁穿刺孔种植转移：Reymond等在腹腔镜操作器械和切口处发现了肿瘤细胞，证明直接污染可造成肿瘤播散。因此，操作中穿刺鞘上下移动可增加腹壁穿刺孔种植转移的机会，将穿刺鞘缝合固定或使用带螺纹的穿刺鞘应是很好的方法，可防止套管的意外脱落，一旦脱落气腹将逐渐消失，腹腔内脱落的肿瘤细胞就会污染创口，即所谓的“烟囱效应”。②隔离肿瘤：遇癌肿已浸出浆膜或手术中万一不慎切开肿瘤，应用细管从穿刺器伸入，用TH胶涂抹肿瘤表面，以防癌细胞脱落播散，并更换已被癌细胞污染的器械。③用结扎速（Ligasure）靠近胃壁缝扎胃的四大血管（网膜左、右动静脉及胃左、右动静脉），从而预防癌细胞因手术挤压及牵拉时的血行播散。④用两端开口的塑料袋防护切口。⑤关闭腹壁穿刺孔处腹膜：腹腔中含有游离癌细胞，有可能随腹腔液通过破损的腹膜流入切口而引起转移。因此，在放气前吸净腹腔内液体就可减少这种转移的发生。由于严格采用上述无瘤技术，随访均未见穿刺鞘部位的种植，与开放性手术近期疗效无差异。