3.1　微波消融针所致的器械损伤性并发症

MWA所致的器械损伤性并发症与入肝路径不同密切相关。从表1可以发现B超引导下经皮入肝路径发生的并发症明显高于经腹腔镜入肝及开腹直视下入肝路径。本组血、气胸4例及腹腔出血2例是与穿刺路径直接相关的器械损伤性并发症，经皮穿刺路径与腹腔镜路径均可发生。但是入肝路径不同气胸发生的机制、临床表现和治疗原则有明显不同。位于右肝膈面的肿瘤，为获得较好的疗效，消融针穿经肺组织的情况并不少见，同时可造成膈肌损伤。本组经皮穿刺路径发生血气胸3例，起病缓慢，症状隐匿，处理原则同一般血气胸。经腹腔镜路径发生血气胸1例，由于腹腔内充气呈正压状态，气体会经破损膈肌迅速进入胸腔，患者处于全麻和呼吸支持状态，术中不易早期发现。本例由于麻醉医师及时发现气道压力明显升高、脉率增快甚至血压下降，迅速成立气胸的诊断，因而立即终止气腹状态，及时进行有效的胸腔减压避免了严重事故的发生。

在B超引导下经皮入肝路径，腹腔出血容易发生在直接穿刺肝包膜下肿瘤，特别是肝血管瘤患者。本组2例肝血管瘤贴近表面，消融时操作过程中甚或可听到“噼啪”的声响，瘤体内的蒸汽压力致瘤体破裂，诱发腹腔严重出血，及时行开腹止血后完成手术。所以应避免对近肝表面较大的血管瘤进行MWA治疗，另外术前改善肝功能和凝血功能，精确选择消融针穿刺点，单点消融时间不少于5 min，缓慢退出消融针热凝穿刺道等，是避免腹腔出血的基本措施。消融结束后，B超应仔细探查肝周有无积血，生命体征是否平稳，对较大出血必要时应转开腹止血。

本组患者70.1%（251/358）均为B超引导下经皮入肝路径，因该方法简便有效、创伤小、费用低且适应证广，但不能直视易造成并发症，本组为10.36%（26/251）。经腹腔镜入肝路径我们多选择在较小肝血管瘤消融时；开腹手术直视下行MWA多为开腹术中主瘤切除后，不能实施切除的子灶，包括肝癌或血管瘤。本组后2种入路直觉视野较好，与入路相关的器械损伤性并发症发生较少。