3 讨 论
成年人胆囊结石患病率为6%～10%，其中5%～29%的胆囊结石患者合并胆总管结石［4］。胆囊结石发病率随年龄增长逐渐升高，61～70岁时达31%，71～80岁为48%［5］。如未及时治疗，可导致急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎，甚至多器官功能衰竭及死亡。文献报道［6-7］，此病发生严重并发症后病死率高达20%～87.5%。现阶段治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的技术愈加成熟，一期LC+LCBDE一次性手术解决2个问题，但需要放置T管；分期ERCP/EST+LC需行2次手术，住院时间相对延长，对于上述两种术式哪一种是最佳治疗方法，尚未形成共识［8］。
自1974年至今，EST治疗胆总管结石已有40余年，ERCP+LC也是微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准术式。Bansal等［9］报道，LC+LCBDE与ERCP/EST+LC成功率分别为88.1%与79.8%。Koc等［10］报道，LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组的手术成功率相似，分别为96.5%与94.4%。还有学者报道［11］，ERCP+LC的成功率为90%，而LC+LCBDE为97.1%。5篇高质量pre-ERCP+LC与LCBDE+LC的RCT研究纳入621例患者，数据显示，两种方案在手术成功率、手术病死率、并发症发生率、术后结石残余率、中转开腹率方面差异均无统计学意义。本研究中，LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组手术成功率、结石残余率差异无统计学意义，与国内外众多学者的报道基本一致。2组分别有1.3%、4.3%的患者术后复查胆道造影发现胆总管结石，但结石直径较小。LC+LCBDE组患者已行胆总管切开，为减少胆总管二次损伤并降低胆总管狭窄的风险，术后行ERCP取石；ERCP/EST+LC组患者为避免二次行腹部手术及减少胆总管切开损伤，也行ERCP取石。
印度学者Bansal等［9］2017年报道了1篇高质量的RCT研究，其LCBDE方式为胆总管切开，LCBDE组手术时间明显延长［（135.7±36.6）min vs.（72.44±27.6）min］，但总体住院时间缩短［（4.6±2.4）d vs.（5.3±6.2）d］，其研究还表明，LCBDE术后并发症主要为胆漏、切口感染，ERCP主要为出血、胰腺炎、穿孔，术后总并发症差异无统计学意义。本研究中，ERCP/EST+LC组较LCBDE+LC组手术时间缩短，差异有统计学意义；LCBDE+LC组总住院时间缩短，差异有统计学意义。近期并发症发生率差异无统计学意义，与上述研究结果基本一致。笔者认为，此研究结果与我院LCBDE+LC、ERCP/EST由肝胆外科开展，截至目前已成功完成7 000余例ERCP，手术娴熟、团队配合默契有关。
Noble等［12］报道证实，LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组术后远期并发症差异无统计学意义，Ding等［13］随访221例患者8～10年的数据，结果显示，ERCP/EST+LC术后结石复发率高于LC+LCBDE。笔者认为，由于对于远期并发症随访难度较大，目前远期并发症的定义及随访时间尚未形成统一标准，关于两种术式远期并发症的研究较少，而且术后远期并发症的“严重程度”也未形成统一标准，对于目前已有的研究数据无法统一分析是否存在差异，因此对于两种术式远期并发症发生率的差异还需更多临床数据证实。
ERCP/EST+LC作为胆囊结石合并胆总管结石的标准治疗方式，优势十分显著：①ERCP取石成功率高，根据Kim等［14］大宗病例报道手术成功率高达95%以上。此外结合柱状球囊扩张、碎石等技术可处理1.5～2.0 cm的胆管结石。②中华医学会与美国胃肠病学会也将ERCP/EST作为胆管结石合并急性胆管炎或胆源性胰腺炎的一线治疗方案［15-16］。③ERCP/EST+LC手术虽然分为两步，但将整体治疗阶段化，无须放置T管，仅部分患者需术后放置腹腔引流管。本研究可发现2组患者术中出血量差异无统计学意义，放置引流管例数、术后首次下床活动时间与LC+LCBDE组差异有统计学意义，证实ERCP/EST+LC手术总体损伤小、术后康复快，更适合临床治疗。④ERCP可提前了解胆囊管及胆道情况，为后续LC提供参考，降低后续手术并发症发生率［17］。但ERCP/EST+LC需进行两次手术，同时Oddi括约肌被破坏存在以下缺点：①不可避免地出现ERCP相关并发症，如胰腺炎、出血、穿孔等。本研究中ERCP+LC组术后高淀粉酶血症发生率为6.1%，近期并发症发生率为10.4%，总体略高于LC+LCBDE组。与王中魁等报道的EST术后近期并发症发生率（8%～10%）基本一致［18］。Parikh等［19］报道，ERCP术后远期并发症（结石复发、胆管炎、Oddi括约肌狭窄、肠液反流）发生率为9.7%～24%②有可能增加患者胆管癌发病率。Hakamada等［20］报道，7.4%的患者在乳头括约肌成形术后10～20年发生胆管癌。但Sugiyama等［21］于EST术后随访10年以上，未见胆管癌发病率升高。鉴于此，青年患者应注意保护Oddi括约肌功能，行ERCP/EST+LC时应慎重考量。③ERCP/EST取石具有一定局限性。参考国内外文献结合临床经验我们发现，胆总管结石直径＜15 mm时，取石成功率高；结石直径＞15 mm时，取石耗时长且难度大。
LC+LCBDE作为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主流术式，具有以下优势：①保留了Oddi括约肌结构与功能，保证了胆道正常的开闭功能，减少了胆肠反流的机会。减少了术后胰腺炎的发生，也避免了Oddi括约肌切开后远期对患者机体产生的影响。②一次手术可同时处理胆管结石与胆囊结石，防止ERCP/EST+LC行胆囊切除时胆囊结石再一次掉入胆囊管。③LC+LCBDE可借用胆道镜对胆管内部情况进一步探查，确认细小结石及胆管其他病变，避免误诊及漏诊情况出现。LC+LCBDE也有其缺点：①腹腔镜手术操作繁杂，不同医院外科医生经验与设备参差不齐，导致部分患者无法完成胆总管的一期缝合，术后需长时间留置T管。T管胆汁外流，可导致内环境紊乱，有意外脱落的风险，生活质量受到较大影响，给患者造成生理与心理上的双重负担。②术中常需切开胆总管，离断相关血管，增加了胆管黏膜损伤及Oddi括约肌撕裂的风险，从而导致胆道损伤或出血。
综上所述，一期LC+LCBDE与分期ERCP/EST+LC是目前治疗胆囊结石合并胆管结石的主流术式，均是安全、可行的，具有创伤小、康复快、痛苦少等优点［22］。本研究结果显示，LC+LCBDE能减少住院总费用，降低术后高淀粉酶血症发生率，缩短住院时间；ERCP/EST+LC可明显缩短手术时间，加速术后下床活动。同时，手术选择应遵循个体化原则，因人而异，并结合自身医院条件才能真正提高治疗成功率。对于病情严重，合并黄疸、凝血功能异常、胆源性胰腺炎及心肺功能差的老年患者，ERCP/EST+LC是更好的选择。