1.3　手术方法

患者仰卧位，气管插管静脉复合麻醉。LPD术常规5孔法置入Trocar建立人工气腹，维持12mmHg（约1.6kPa）气压。

35例传统静脉入路途径基本遵循既往开腹胰十二指肠切除术步骤。采取先探查、再游离、之后切除的程序。具体来讲，进腹后探查无肿瘤远处脏器转移，横结肠系膜根部无肿瘤侵犯及固定，肿瘤直径＜5.0 cm。游离胰头十二指肠，下腔静脉无肿瘤侵犯。切开胰颈部下缘腹膜，解剖和游离出肠系膜上静脉和动脉。切开肝十二指肠韧带，解剖和游离出肝总管、部分胆总管和肝动脉。切断胃十二指肠动脉，再解剖出胰上缘门静脉。沿肠系膜上静脉前面和胰颈部后面间隙以弯钝头拨离棒贯通。判断为能够手术切除。然后离断胃窦部或距幽门2.0～3.0cm离断十二指肠，于门静脉左缘切断胰颈，将胰头钩突部拉向右侧，沿肠系膜上动脉小心离断钩突系膜，完成标本切除。而后完成Child消化道重建吻合。

动脉入路是在解剖胰头区域前，先于后方肠系膜上动脉根部解剖游离肠系膜上动脉干，包括动脉周围软组织与神经丛，既可大大提高腹膜后根治性切除（R0）切除率，又有助于在手术开始阶段判断有动脉侵犯患者的可根治性，避免盲目扩大手术。依据肿瘤生长的具体部位采用几种不尽相同的入路：右后侧入路、左后侧入路、钩突入路及上方入路等。常用的是右后下入路：做扩大的Kocher切口，第2、3段向左侧翻转，显露腹主动脉和左肾静脉，于左肾静脉跨过腹主动脉处向上解剖，找到肠系膜动脉根部，分离并进行悬吊牵引，切开其表面结缔组织，直达十二指肠水平部和升部交界处，分离肠系膜上静脉和肠系膜上动脉之间的结缔组织，显露肠系膜上静脉；清扫肠系膜上动脉周围淋巴结并离断其分支，再解剖悬吊腹腔干清除周围淋巴结。直接用Endo-GIA横断胃体，切除远端胃。解剖肝十二指肠韧带，清扫肝门区淋巴结，切除胆囊，离断胆总管及肝动脉分支。超声刀逐层断开胰颈部，距Treitz韧带10.0～15.0cm处用Endo-GIA离断空肠。游离胰腺钩突后完整切除之标本装入标本袋，绕脐半周切口取出标本，切缘染色标记送术中病理学检查，确认R0切缘的实施。消化道重建采用Child吻合程序。本研究采用动脉优先入路23例。