3　讨　论

近年来，随着治疗性十二指肠镜技术及腹腔镜技术的不断完善，两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石已逐渐为胆道外科医生接受［2］，与传统外科开腹手术相比具有创伤小、切口美观、住院时间短、术后恢复快等特点。

应用两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石，一般先做EST，术后观察无十二指肠乳头出血、十二指肠漏、胰腺炎及胆管炎等并发症，然后行LC。而先行LC，再行EST，如EST不能成功，仍需开腹手术。在同一麻醉下施行EST及LC，因2种手术的术后并发症不同，对于术后的观察及及时正确处理带来了困难。联合手术的成功施行，EST及LC缺一不可，应具备娴熟的腔镜、内镜技术。

本组122例均在行EST后行ENBD，两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石放置鼻胆管有重要的临床意义：①预防及治疗LC并发的胆漏；②预防EST后胰腺炎、胆管炎；③治疗EST可能并发的十二指肠漏；④再次直接经鼻胆管造影，了解胆道有无残石；⑤进行胆道冲洗；⑥行LC时预防胆管损伤［3］。 1例成功施行ENBD后，经鼻腔引出时，病人出现心慌、气短，血氧饱和度下降，考虑操作时口腔内分泌物误吸所致，迅速用支气管镜吸出痰液，给予地塞米松、氨茶碱后症状缓解，经抗感染治疗后痊愈，教训深刻。总结经验，经鼻腔引出鼻胆管前，应首先清理干净口腔及呼吸道分泌物。

EST的成功施行，是两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的首要条件，随着操作技术的不断成熟，EST的成功率国内报道已达到92.2%～98.6%［4］。EST最常见的并发症依次为急性胰腺炎、急性胆管感染、十二指肠乳头出血、十二指肠穿孔［5］。

本组2例术后胰腺炎，延长住院时间，增加医疗费用，术后分析导致胰腺炎原因主要为胰管反复显影。我们认为在操作中注意以下几点，可有效预防术后胰腺炎：①器械严格消毒；②行选择性胆管造影，导管插入接近肝门部时再注射造影剂，可避免小结石在造影剂的压力冲击下进入肝内导管，致取石困难或残留结石，且可避免位置靠近胆胰合流部致胰管显影，并发胰腺炎；③选择性插管时应先观察乳头及乳头开口，估计可能成功插入胆管的方向，轻柔插管；④选择性插管时胰管反复显影4次以上，可应用针形刀直接行EST；⑤常规放置鼻胆管；⑥术后常规应用抗生素。

本组无急性胆管感染，主要因为取净了胆管结石，常规放置鼻胆管并保持通畅。

本组无十二指肠乳头出血，因为我们在行EST时，常规准备冰盐水及去甲肾上腺素，遇到乳头出血时对准出血部位反复冲洗，效果欠佳亦可用取石球囊压迫出血部位，可起到较好的止血作用；合并重度黄疸及凝血酶原时间延长时，术前应用维生素K，术前20min应用巴曲酶静脉推注，切开乳头时使用纯凝电流切割；在切开十二指肠乳头时，根据结石及乳头的大小选择切开乳头的长度，一般能不做大切开的尽量不做大切开，如结石较大，需大切开时，靠近乳头顶部时选用纯凝电流切割。

本组无十二指肠穿孔，我们认为应用弓形刀施行EST，出现十二指肠穿孔的概率较小，对于扁平乳头，不要勉强切开，胆管结石较小，可用胆道扩张球囊扩张乳头后取石；大的结石，取石嵌顿时，送回取石网篮于胆总管，放掉结石，扩大乳头切口再次取石，如仍不能，应果断放弃联合手术，选择开腹手术；本组1例取石时结石过大，不能取出，且取石网篮嵌顿于结石内，不能松掉结石，进退两难，我们选用针形刀扩大乳头切口，顺利取出结石；需选用针形刀行EST时，应注意切开的方向及深度。

本组1例16岁患者行EST时观察乳头开口较大，造影观察结石直径约0.3cm，直接用取石网篮顺利取出结石，对于年轻的患者应尽量保留括约肌功能小切开，结石直径＜0.3cm，可用胆道扩张球囊扩张乳头后用取石网篮取石，乳头开口大者可直接用取石网篮取石。

十二指肠镜、腹腔镜诊治方案治疗胆囊结石合并胆总管结石，体现了内镜、腔镜联合应用的优势，术后残余结石率低，微创治疗成功率高［6］。具备熟练的腹腔镜技术及十二指肠镜技术，严格选择适应证，尽量避免并发症的出现，才能使双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果更好。