3.3　腹腔镜胰十二指肠切除术的改进

在精准外科及微创外科理念不断深入和普及的新情况下，随着腹腔镜器械的更新换代，手术者腹腔镜下分离、缝合和止血等操作技术的熟练和提高，LPD越来越多地在临床中得以应用。通过本研究提示LPD与OPD相比，在手术并发症率、根治效果及预后方面无统计学意义，和诸多文献报道的相一致。虽然LPD较OPD手术时间延长，但是术中出血量减少，术后疼痛明显减少，手术后恢复时间缩短。是未来外科发展的趋势［12-13］，所以LPD值得在具备条件的医院开展。相对于传统的OPD而言，由于器械操作和手术视角的限制，LPD操作相对困难，手术风险较大。为了进一步便于操作，缩短手术时间，提高治疗效果，选择更加精准的胰十二指肠切除术，在手术入路上要做出合适的选择，要依据患者的一般情况、肿瘤位置及大小、血管侵犯情况，同时结合术者腔镜技术水平，进行个体化选择。非胰头部肿瘤及无血管受侵者，腹腔镜下做Kocher切口，采用传统的开腹入路的方法。胰头肿瘤及伴有血管侵犯者选用动脉优先入路手术，均可缩短手术时间，减少术中出血，提高R0切除率。另外消化道重建特别是胰肠吻合是LPD的关键步骤，是LPD手术时间明显延长于OPD的主要环节，同时也是预防术后胰漏发生的重要因素。而胰管细小及胰腺质地软脆是术后胰漏发生的高危因素。近年来通过优化流程和改良胰肠吻合［14-16］，诸如植入式胰管空肠吻合或“一针法”胰管空肠吻合等，使术后胰漏发生率有所减少。本研究对于胰管细小质地软脆的患者，利用腹腔镜具有的局部放大视野优势，清晰显露胰管，采用5-0的薇乔线行胰管空肠黏膜对黏膜的后半周间断缝合，胰管内置放桥接导管至胰肠吻合口远端空肠。胰腺实质与空肠浆肌层则采用4-0Prolene线行前后壁套入式连续缝合。本研究胰漏发生率LPD组为10.0%（4/40），OPD组为16.7%（7/42），2组中B级漏各为2例；其余均为生化漏（BL）。无C级漏。统计学比较P＞0.05，虽不能断言LPD组优于OPD组，但是LPD组的胰漏发生率似有减少之趋势。与相关研究比较［17-18］，效果良好。

总而言之，LPD与OPD治疗效果相当，LPD较之OPD带给患者的收益是肯定的，其手术过程也是安全可行的。为了克服其手术时间过长及器械操作的困难，随着器械设计的不断更新，仍需腹腔镜外科医生继续努力和熟练掌握腹腔镜下操作技巧，从而使这一技术得以不断创新和完善。