3.4　支付方式的改变与医院精细化管理

本研究发现目前肝癌手术患者采用的三种不同方式，都存在有高值医用耗材费用明显增加之趋势。一般而言开腹手术耗材不应如此快速增长［6-9］。然而开腹手术中术者本可以手工操作的结扎、缝合等基本操作，也大量应用一次性闭合切割器、吻合器等替代，提升了耗材费用。既往比较粗放式的管理使用耗材占比或药占比来调节限制药品和耗材的滥用。然而这种方法有着严重的弊端，为了降低药占比或耗材占比，临床就会增加一些不必要的检查和化验，冲销药占比和耗材占比，从而加大住院总费用。这些过度检查和化验增加了医疗机构的收入，从而使得医疗机构自身的监管措施不力。所以外科手术医保付费的精细化管理是非常必要的，在保证肝癌手术质量的前提下，应遏制浪费，合理使用医保资金，使医疗保障系统更加平稳安全地运转。我们推荐疾病诊断与主手术/主操作相结合形式的多个病种的差异化管理，譬如肝癌手术依据手术方式不同，而制定出相应的支付标准及各项费用的占比。对于特殊病例若术后出现严重并发症者或手术方式重大改变（例如腹腔镜中转开腹者）可以申请退出疾病诊断与助手术/主操作相结合付费模式，以实际情况决定合理的医保付费。由于国内医保各地域的属地化管理特性明显，尚无法实行统一的按病种付费制度［10］。要制定一个精细化管理的措施，还存在着相当的难度。需要医疗保障部门和医疗机构同心协力，依据信息系统大数据分析结合医疗技术和经济发展的水平，不断修正改革医保付费办法，在保证患者权益享受先进的医疗技术的同时而使医保基金能够安全平稳地运行。目前国家选择部分地区开展按疾病相关分组付费即DRG付费模式试点［11］，DRG能促进医院主动控费及改善医疗业务管理［12-13］，是深化收付费方式改革的必然趋势。