2.2　治疗性ERCP的操作技巧

相对于胆道疾病ERCP，内镜下胰管括约肌的切开及胰管取石操作复杂、时间长、损伤较大，需要熟练的操作技巧和规范的程序。手术时常规行ERCP，一般先行胆管造影，再行胰管造影。胰管显影后确定有胰管括约肌切开适应证时应先做胆管括约肌切开术。这既可防止术后胆管炎的发生，又能使胰管开口容易显露，便于进行EPS。EPS可降低胰管内压力，使得组织取样活检、胰管狭窄气囊扩张、取石和胰管支架置入更为便利［7］。经胆管括约肌切开十二指肠乳头，一般切开5～8mm即可，之后胰管开口的位置会从1～2点钟处移位于6点钟处，应注意辨认。EPS采用传统拉式切开刀困难时可选用针刀切开，以增加成功率。本组3例十二指肠乳头开口较小，采用传统拉式切开刀困难而选用针刀切开十二指肠乳头括约肌后寻找胰管开口，成功施行EPS。对于较坚硬的胰管狭窄，EPS后将导丝穿过胰管狭窄病变处，在X线监视下使用5～8.5F扩张导管和气囊导管逐级扩张，每次扩张时间不少于3 min，充分扩张胰管后置入取石网篮取出结石。本组5例严重胰管狭窄，导丝通过狭窄段顺利，但扩张导管和扩张探条越过狭窄段困难，采用放置鼻胰管扩张胰管2周后再次行EPS成功。另有2例胰管狭窄段后方结石直径较大，反复扩张胰管后仍不能顺利取出胰管结石，置入碎石网篮碎石后取净结石，然后根据胰管狭窄的长度及部位选用支架，沿导丝置入支架或者鼻胰管引流。我们推荐“7-8.5-10”的支架治疗方案。即支架从7F开始，每3个月依次更换成8.5F和10F，拔除10F支架后随访。疗效欠佳时考虑多根塑料支架治疗。本组6例胰腺假性囊肿中，经造影2例与主胰管相通，即时置入导丝送达囊腔内，沿导丝扩张囊肿与主胰管间通道，选择合适的双猪尾支架经乳头置入，远端到达囊腔，近端位于十二指肠乳头外引流；4例与主胰管不相通者在EUS引导下针刺囊肿腔，置入导丝引导送入治疗型十二指肠镜，安装粗径支架或引流管做囊肿与胃内引流术均获成功。