3　讨　论

经腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是针对急性胆囊炎的有效治疗手段，应遵循个体化原则。寻找最佳的手术时机，选择正确的手术方法一直是临床实践中探索的方向。虽然已经提出了从症状开始72 h内进行的手术，但在临床实践中，由于LC手术复杂性，早期手术并不一定可行。而且对于老年、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌患者，外科手术很可能导致严重的并发症［6］。

许多研究表明，急性胆囊炎在出现症状的24～72 h内均可行手术切除［7］。但有些研究表明，对于急性胆囊炎患者，先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，延期5d手术切除胆囊，其预后优于延期72 h行手术切除胆囊的效果，且手术并发症明显减少［8］。在本研究中，对照组单纯LC术在入院后平均4d进行，而实验组PTGBD+LC术在入院后平均9.6 d（PTGBD插入后平均8.2 d）进行。从先行插入PTGBD到胆囊切除术在实验组预定的间隔约是7 d。

急性胆囊炎患者穿刺引流的有效性在许多案例系列研究中得到了认可，但是在适当的控制试验中没有被证实［9］。而且，还没有随机对照研究来评估经皮经肝胆囊穿刺引流术与早期胆囊切除术的临床疗效的差别［10］。

国外有研究显示早期开腹胆囊切除术组、早期LC组和穿刺引流后择期LC术组的手术时间、术中出血量、转化率和并发症发生率并无差异［11］。另外，也有研究表明与早期的LC无穿刺引流组，或保守治疗后迟发性LC术组相比，早期计划行穿刺引流后择期LC术后组转化为开腹胆囊切除术的概率低，手术时间短［12］。本研究中，2组在术后并发症方面差异无统计学意义（P=0.109）。所有术后并发症均在中转开腹手术后发生。特别值得注意的是本研究ASA-Ⅲ级的实验组患者在经部分胆囊切除术后出现1例胆漏。也有报道PTGBD后偶尔发生胆漏的情况。一旦检测到胆汁泄漏，应立即行腔内缝合封闭泄漏部位。笔者认为在患者先行PTGBD后择期行LC术是急性胆囊炎的一种有效的手术方法，虽然临床上要延长住院天数，但它可以减轻胆囊壁肿胀及胆囊周围的炎症。对于急性胆囊炎患者行PTGBD时应综合评估该手术适应证。这种选择偏倚可能会干扰研究结果。为了避免这种选择偏倚，笔者比较了同级ASA分级中2组的术后疗效，发现ASA-Ⅰ级的2组患者在体温、C反应蛋白及总的住院天数相比，实验组患者显著显高于对照组患者；ASA-Ⅱ级的2组患者在年龄、白细胞计数、C反应蛋白及总的住院天数相比，实验组患者显著高于对照组患者。研究结果提示，相比单纯LC术组，PTGBD后择期LC术具有优势。在一些重度急性胆囊炎案例中，有报道显示中转开腹的概率为8.7%～35%［13］。有研究表明，对于急性坏疽性胆囊炎的患者早期行LC术向开腹手术转换的概率（35%）明显高于其他急性胆囊炎患者（6%）。我们的数据显示，对照组患者的中转开腹率为20.7%，实验组患者的中转开腹率为23.6%，2组差异无统计学意义。因此，关于中转开腹的指征，将来需要大规模的多中心研究进一步证实。

综上所述，本研究表明相比对照组，实验组并没有降低中转开腹率，也没有减少手术后住院天数。根据ASA分级标准，同级的术后并发症，2组结果并无差异。由于本研究是回顾性的，它在选择PTGBD患者上存在选择偏差，故需要进一步的大规模多中心随机研究来避免选择偏倚。然而在临床实践中，对于重症急性胆囊炎患者，经皮经肝穿刺胆囊引流术后择期行腹腔镜胆囊切除术是一种安全、有效地把急诊胆囊手术变成择期胆囊手术的方法，值得广泛运用。