3　讨　论

目前胰管结石治疗方式的选择随意性较大，为了规范治疗方案，规范其临床分型非常必要。随着治疗性ERCP技术的普及与提高，ERCP已经作为慢性胰腺炎胰管狭窄并结石临床首选的治疗方法［2］。本组ERCP取结成功率达54%（41/76），总结有助于结石完全取出的因素有：①结石数量≤3个。②局限于胰头或胰体部胰管的Ⅰ型及部分Ⅱ型结石。③胰管下端无狭窄。④结石直径≤10 mm，且无结石嵌塞。

ERCP处理困难者多为部分胰尾部及全胰管的结石，结石近胰头段胰管狭窄或鹿角状结石嵌顿于胰管，这部分Ⅱ、Ⅲ型胰管结石仍是胰腺外科治疗的难点和热点。尽管报告体外震波碎石术（pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy，PESWL）与ERCP联合应用可基本取代胰管切开取石术［3～5］，然而P-ESWL技术目前只在国内少数医院开展，多数医院仍在实施外科手术。

由于微创外科手术理念的深入，腹腔镜胰腺手术正在我国迅速普及。本组采用腹腔镜胰管切开取石及胰管空肠吻合等手术较经典的开腹手术的患者术后应激状态明显减轻，应用镇痛药次数、排气时间、拔除腹腔引流管时间、住院时间等均优于剖腹组。为了最大程度保留胰腺组织及其功能，改善术后生活质量，原来使用较多的创伤较大的外科手术应逐渐减少［6～7］。慢性胰腺炎复杂胰管结石的腹腔镜手术操作难度大，技术复杂，对于腹腔镜外科医师极具挑战性。Kurian等［8］最先报告应用腹腔镜胰管空肠吻合术成功，之后腹腔镜胰管空肠吻合术的临床病例报告不断增加，更有小儿外科中应用成功的报告［9］。本组患者首先采用ERCP以明确胰管病变的全貌和做出分型，从而对手术治疗方法做出抉择；其次对ERCP取石失败者放置ENPD管以保证腹腔镜外科手术时可经ENPD管造影，准确提示胰管病变切开的部位，便于在腹腔镜直视下沿ENPD管走向电刀切开显露全程主胰管，解除狭窄，取净胰石；另外胰管空肠吻合完成前，再次确认ENPD管安放在主胰管全程，术后可起到主胰管确切引流的作用，明显降低术后胰漏的发生。腹腔镜技术的日臻成熟使得复杂胰管结石实施腔镜路径下探查和手术成为较明智的选择；由于腹腔镜设备与器械性能的提升，腔镜下的近距离观察与放大利于病变的判断和操作，特别是超声刀、Ligasure等器械的应用利于结构的解剖和确切的止血。电凝刀对胰管狭窄部位实施准确及完全性切开，及对微小结石和病变的精确处理等可能是腹腔镜手术组治疗有效率高于常规剖腹手术组的主要原因。对于炎症性胰头肿块合并复杂胰管变化的胰管结石，因为其毗邻重要脏器，解剖关系复杂，腹腔镜下切开胰头部的主胰管风险较大，创伤多，易出血。本组2例腹腔镜下行炎症性胰头肿块胰管切开时发生较大出血，用Ligasure止血后行腹腔镜下保留十二指肠的胰头次全切除加胰腺空肠吻合术。为了避免术中严重并发症的发生，本组4例炎症性胰头肿块患者采用腹腔镜下胆道镜置入胰头部主胰管，以气囊导管扩张狭窄部主胰管后用取石网篮取出结石，使得手术安全完成。

腹腔镜胰管切开取石及胰管空肠吻合术治疗慢性胰腺炎复杂胰管结石具有创伤小、痛苦少、并发症少及恢复快等优点，且医疗费用低，应该在临床上推广应用。但该技术难度高，受设备或技术条件的限制，目前一般医院还很难开展。然而即使进行经典外科手术，也应遵循微创原则，在解除患者的疼痛症状、去除胰管结石、解除梗阻、通畅引流的同时尽可能保留更多的胰腺组织，以保护其内、外分泌功能［4，10］。慢性胰腺炎胰管结石因其是良性病变，无须行大范围的胰腺切除和胰十二指肠切除术［11］，从微创理念出发，本研究剖腹手术组的16例亦选择胰管切开取石及胰管空肠侧侧吻合术，该术式简便，安全性高，最大限度地保留了胰腺组织，对疼痛的近期缓解率可达75%［12］。对胰头部肿块型胰腺炎术中冷冻病理排除恶性病变后行保留十二指肠的胰头次全切除加胰腺空肠吻合术3例，较经典的Whipple手术创伤更小，保存了胆管及十二指肠生理连续性，同样可缓解患者的疼痛，改善其生活质量。