3.2　腹腔镜胰十二指肠切除术的手术技巧

胰十二指肠切除术前特别是LPD前要精确的评估肿瘤的可切除性，通过影像学检查，包括增强CT及MRI，对肿瘤的位置、大小和周围血管的关系认真准确的评估，非胰头部肿瘤及无门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜上动脉等血管受侵者，腹腔镜下可采用传统的开腹入路的方法，在打开胃结肠韧带及做Kocher，切口探查，确认肠系膜上动脉无侵犯时，再经肠系膜上静脉前面游离横断胰腺颈部。对于术前影像学评估血管有侵犯者，要测定其侵犯长度，并做好血管切除及重建的准备。本研究2例术前评估肠系膜上静脉有侵犯者，术中先不做门静脉、肠系膜上静脉的游离，处理胰腺钩突时优先对肠系膜上动脉行解剖游离，而后由周边向胰颈部清扫，最后用血管阻断夹切断门静脉、肠系膜上静脉后肿瘤连同受侵犯血管段整块切下，从而达到R0切除。肿瘤移除后完成腹腔镜下的门静脉、肠系膜上静脉吻合术。对于较大的胰头部肿瘤或拟似肠系膜上动脉或腹腔干受侵者，更需优先做肠系膜上动脉的探查，在行胰腺颈部离断前，即可发现肠系膜上动脉或腹腔干受侵程度，将肠系膜上动脉作为肿瘤能否切除的首要标准，从而避免胰腺横断后因肠系膜上动脉受侵不得不切除肿瘤难免切缘阳性的尴尬。腹腔镜腹部手术拥有从足侧向头侧的视觉，还有着独特的背侧视觉尤其是侧后方视觉，特别利于对肠系膜上动脉的解剖分离，使得肠系膜上动脉入路LPD较之OPD更有优势。遵循整块切除的原则，LPD需将肿瘤连同局域淋巴结完整根治性切除，胰腺全系膜切除可显著提高R0切除率。肠系膜上动脉行解剖游离前，在门静脉系统主干预留阻断带，减少术中出血，视野显露清晰，从而进一步缩短了手术时间。