3.2　胆囊癌腹腔镜手术的选择与操作技巧

对于术前拟诊或已经明确诊断的原发性胆囊癌指南建议行开腹手术［4］。然而开腹手术实际上也只能是探查性手术，肿瘤能否行根治性切除，探查后才能确定。探查性的开腹手术难免给患者带来巨大创伤。在微创外科与精准外科理念不断深入的今天，由于腹腔镜手术的微创性优势，所以对术前拟诊或已经明确诊断的原发性胆囊癌我们建议首先采用腹腔镜探查。在腹腔镜下对肿瘤的分期及是否存在远处转移进行评估，病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，腹腔镜下扩大取材再行病理学检查以指导治疗方式。术中常规行胰头后上方胆囊癌淋巴结转移第一站和第二站淋巴结的分界点13a组淋巴结和腹主动脉旁胆囊癌淋巴转移的终点16组淋巴结活组织检查，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。16组淋巴结阳性可作为放弃根治术的依据［5］。术中为获取肿瘤的精确分期，应清扫至少6枚淋巴结。对于术前评估为T3期及以上胆囊癌，因容易发生腹膜、肝脏远处转移，先行腹腔镜探查仍是避免或减少不必要的剖腹探查的有效手段［6］。根据不同的TNM分期肿瘤入侵肝脏的途径和范围确定肝切除范围，包括肝楔形（距胆囊床2cm）切除、肝S4b+S5切除、右半肝或右三肝切除.在术前已经做出诊断的病例中，本课题对于T1b期5例、T2期7例和T3期11例等无远处淋巴结转移者行腹腔镜胆囊切除加胆囊床肝楔状切除手术及区域淋巴结清扫。T4期2例胆囊管切缘达不到R0伴有远处淋巴结转移者仅行了腹腔镜姑息性手术。腹腔镜胆囊癌的手术操作同于开腹手术，首先解剖胆囊三角，处理胆囊管与胆囊动脉后，如果术前影像学提示胆囊癌已经侵犯肝脏，遵循整块切除原则，将胆囊连同拟切除的肝叶一并切除。肝切除范围较大或较深时可用腹腔镜下血管阻断夹临时性阻断肝十二指肠韧带，以避免切肝时不可控制的大出血。清扫肝十二指肠韧带的淋巴结自下而上逐级解剖，脉络化显露胆管及血管时，使用电刀操作较超声刀精巧，热传导小，避免胆道的热损伤。肿大的淋巴结质地较脆，游离时容易出血，操作时轻柔牵拉并辅助牵引暴露，沿淋巴结周围用电刀游离，以减少出血影响操作，确保腹腔镜手术的安全施行。