3.1　胆囊切除术中的意外胆囊癌的处理

意外胆囊癌（unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）是指在术前检查诊断为良性胆囊疾病，如胆囊息肉、胆囊结石、急慢性胆囊炎等，而在手术中或术后经病理确诊的胆囊癌。随着腹腔镜技术的成熟和胆囊切除指征的放宽，胆囊切除术中UGC被越来越多的发现，UGC的比率正逐年升高，有报告约占胆囊癌患者的50%～58%［1］，本组术中发现的意外胆囊癌占全组病例47.8%。目前LC术中UGC的处理也愈来愈引起临床医师的重视。由于早期胆囊癌的微小癌肿病灶与炎症增厚的胆囊壁在B超、CT中均难以分辨，术前影像学检查难以早期诊断胆囊癌。术中快速病理切片检查是胆囊癌恶性肿瘤诊断的关键，为进一步根治性手术提供依据。术中发现的意外胆囊癌绝大多数为Tis期和T1a期胆囊癌，若胆囊无破溃、切缘阴性，无论是腹腔镜切除或开腹切除，早期根治性切除率高，单纯胆囊切除不需加行肝切除术，术后5年生存率可达100%［2-3］。本组腹腔镜或开腹术中发现的UGC，其中Tis期和T1a期手术分别已达1年、3年、5年的病例生存率均为100%。然而术者常对UGC警惕性不够，忽视术中对胆囊标本的剖检，术后病理才予确诊，失去同期根治性手术的最佳时机。为了提高UGC术中检出率，手术中若出现以下情况应重视快速冰冻切片：①胆囊萎缩、壁局部增厚或不规则，厚薄不均且僵硬者；②胆囊息肉直径＞1.0 cm，基底部较宽且质地硬或息肉增长速度快者：③胆囊结石合并胆囊萎缩者及瓷器样胆囊；④60岁以上老年，胆结石病史达10年以上等，胆囊切除中应特别注意观察胆囊壁的色泽、质地及增厚情况，常规剖检胆囊，可疑癌变应果断术中冰冻病理检查，明确诊断。必要时多次送检，一旦确诊即可根据TNM分期确定手术范围。术中进行快速冰冻病理的结果决定手术方式，术中若能确诊。可以提高根治性切除率。

表4　2组胆囊癌患者术后按TNM分期的1年、3年、5年总体生存率　（%）