3.3　腹腔镜脾切除加门奇断流术安全性及应用

预防和迅速有效控制术中出血是保证腹腔镜下脾切除及门奇断流术成功的关键。选择腹腔镜手术前对病情要做精确的评估，肝功能C级短期不能纠正及凝血功能不好者应排除。脾脏大小是腹腔镜中转开腹的独立影响因素，术前应根据CT扫描重建脾脏体积。脾脏长径大于20 cm或脾体积＞1500 mL者手术中意外出血的风险增加［6］。因此巨大脾脏伴有脾周严重粘连者常不宜选择腹腔镜手术。随着腹腔镜技术的熟练，超声刀及腔内切割闭合器等腔镜器械性能的优化以及配合默契手术团队的形成，巨大脾脏腹腔镜切除已在我科逐渐开展。然而，为了保证患者的绝对安全，术时需常规备好开腹器械。当出血难以控制时，应果断中转开腹。本课题组同期因处理脾蒂时发生大出血中转开腹或改手助腹腔镜手术者6例，占同期行腹腔镜脾切除术的9.1%。

腹腔镜脾切除术后PVST的发生率明显高于开腹手术［8～10］。其原因可能与术中CO2气腹压力所致门静脉血流速度缓慢、腹腔镜器械、电热能和超声刀高频震荡对组织和血管内皮造成损伤有关。PVST可以使肝功能损伤加剧、食管静脉曲张复发破裂出血、肠缺血坏死等发生，严重时危及患者生命。为了预防PVST形成，我们在手术取出脾脏后，即行皮下注射低分子肝素5000 IU，术后1周内每12h皮下注射低分子肝素5000 IU；至术后1月内每天皮下注射低分子肝素5000 IU。术后1个月B超检测发现两组患者门静脉主干虽无血栓形成，但是脾静脉远端及肝内门静脉分支，仍有微小血栓形成，腹腔镜组多于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有报告显示年龄＞50岁和门静脉主干内径＞13 mm是腹腔镜脾切除治疗门静脉高压性脾肿大伴脾功能亢进术后PVST的独立危险因素［11］。对此类患者需加强PVST形成预防措施。

总之，与开腹手术比较，腹腔镜脾切除加门奇断流术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症发生率低的优点［12］。在熟练腔镜技术、严格掌握适应证的条件下，腹腔镜脾切除术加门奇断流术是安全可行的。