3　讨　论

1991年Philip首次报道了腹腔镜胆总管探查术［4］，1975年日本学者成功试行十二指肠镜鼻胆管引流［5］。该术式也越来越多的应用于胆总管结石的治疗。腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）由于留置T管引流胆汁，降低了术后胆漏及胆管狭窄的发生率。近年来，随着缝合材料的改进及内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技术的发展，LBEPS逐渐受到临床医师的认可。胆总管一期缝合更加符合人体生理，避免了留置T管带来的不便及术后相关并发症，腹腔镜胆总管一期缝合技术的有效性及安全性也逐渐得到证实。但术后胆漏和胆总管狭窄成为影响是否行LBEPS的主要因素。本研究在单纯LBEPS的基础上采用鼻胆管引流，扩大了单纯胆总管一期缝合的适应证，更加适合临床推广。

LCTD是胆道外科的基础，是经典、安全有效的术式。具有以下优点：①胆总管取石过程中因壶腹部组织水肿，以降低胆道内压力，引出感染胆汁，促进伤口愈合。②支撑胆管，预防胆总管切口处瘢痕形成，避免胆道狭窄发生。③T管窦道形成，为胆道镜再次取胆管残余结石提供路径。开腹术放置T管并发症发生率为6.3%，而腹腔镜手术T管相关并发症率可以高达15.3%。LCTD具有以下缺点：①术后需要留置T管6～8周，不利于胃肠功能恢复。胆汁长期丢失，易引起电解质紊乱。②患者出院后活动T管有脱落、窦道穿孔等风险。③T管作为异物会增加腹腔感染，T管拔出后增加胆道出血风险。

目前LBEPS尚不能成为治疗胆总管结石标准术式。不同患者由于病情及胆道结石的复杂程度不同。因此手术适应证对于患者手术方式的选择尤为关键。LBEPS一期缝合适应证：①术前MRCP确认为胆总管结石且无肝内胆管结石；②胆总管扩张0.8cm以上；③胆总管下段无狭窄；④胆总管内结石＜2.0cm，术中胆道镜探查胆总管、肝内胆管内无残余结石；⑤Oddi括约肌功能正常，术中胆道镜可进入十二指肠。禁忌证：①术前合并重症胆管炎或重症胰腺炎导致Oddi括约肌充血水肿；②Mirizzi综合征；③术中损伤胆总管或发现胆总管狭窄需放置T管支撑引流；④重度黄疸致肝功能损害；⑤反复多次胆道镜取石，管壁水肿，黏膜损伤严重；⑥高龄患者全身状况较差合并低蛋白血症；⑦术中胆道镜探查合并其他病变。LBEPS术后Oddi括约肌炎症水肿或痉挛导致胆管压力增高，单纯胆总管一期缝合术后胆漏发生率增加，限制了LBEPS广泛临床应用。

LBEPS鼻胆管引流扩大了单纯胆总管一期缝合的适应证，特别适合于：①肝内外胆管结石取净后Oddi括约肌存在一定程度的狭窄或水肿；②Oddi括约肌切开不理想或者切开后存在狭窄和水肿；③胆总管存在轻度炎症，需要减压引流；④胆总管壁薄行单纯一期缝合患者。同时相较于术前行ERCP+ENBD方案，保护了Oddi括约肌功能，降低了ERCP相关并发症，减少了住院费用。LBEPS联合鼻胆管引流需手术医师熟练掌握胆道解剖以及腹腔镜、胆道镜、胃镜使用，学习曲线长。能否成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准术式，仍需大宗临床数据支持，LBEPS术后胆道生理变化仍需进一步研究。

认为LBEPS术中胆道结石取净、流出道是否通畅、胆管的血液供应、患者全身营养状况是胆管壁愈合的关键因素。笔者经验LBEPS联合鼻胆管引流手术过程应注意以下几点：①术前常规行MRCP判断结石位置、数量、大小及胆管下端通畅度，为手术方案提供参考。②胆总管探查前电钩切开肝十二指肠韧带前面的浆膜，辨别胆总管走向及直径。避免使用电刀直接切开胆总管，电刀易致组织凝固性坏死增加胆管狭窄概率。胆总管前壁血管分布稀疏，取石时尽量选择胆总管前壁靠近胆囊管的无血管区，同时保护好胆总管轴性血管。胆道镜探查切口不宜过大，防止注水流失使胆管扩充不良，影响胆道镜观察及取石，导致残余结石发生。尽量使用胆道镜网篮取石，减少胆管壁损伤。术中尽量避免损伤Oddi括约肌，防止引起十二指肠乳头水肿或痉挛。③缝合线的选择：选用可吸收的PDS线，其对组织损伤小，反应小，细菌不易滋生，胆道炎性反应轻，不易造成狭窄。④腔镜下胆总管缝合需要较高的手术技巧，进行黏膜对黏膜的细致缝合。打结时松紧适宜。胆总管缝合时边距控制在1.5mm，胆总管直径减少不到1mm，周径仅减少3mm，不会导致胆管狭窄。术后常规文氏孔放置腹腔引流管，可以及时发现胆漏、腹膜炎。缝合完毕后干纱布蘸压胆总管，判断是否存在胆漏。若合并简单肝内胆管结石，取石完毕后务必再次探查全段胆管，避免残留结石，如不能取净，应放弃一期缝合。

综上所述，近年来由于腹腔镜缝合技术提升、缝合材料不断改进、纤维胆道镜设备改善，尤其是ERCP技术及纤维胆道镜不断完善，最大限度解决了残留结石问题，胆总管一期缝合越来越受到临床医师认可。本研究在LBEPS基础上联合鼻胆管引流更加体现了微创及快速康复理念，扩大了胆总管探查单纯一期缝合适应证，优势明显。相较于LCTD能显著缩短术后下床活动时间、缩短引流管拔除时间、降低住院总费用、缩短住院时间，减轻患者痛苦。此术式是安全的、可行的，值得临床推广。患者病情不同，地区医疗水平差异，适应证不是绝对的，应遵从“个体化决策，精准化治疗”原则。