2.1　分流、断流与减流三联手术的提出

门静脉高压性上消化道出血的外科治疗，目前尚无取得公认的、效果最好的方法。由于术后较高的再出血率及脑病发生率，分流手术与断流手术一直存在着较大的争论。自从广泛开展内窥镜检查以来，发现门静脉高压性上消化道出血并非仅由食管胃底静脉曲张破裂引起，相当部分还是由门静脉高压性胃病所致。门静脉高压症造成的病理生理变化是门静脉压力升高及食管胃底静脉曲张。同时胃静脉回流受阻，引起黏膜水肿和微循环血流减少，黏膜屏障受损，从而导致PHG。其组织学特征为黏膜下血管扩张、迂曲，内膜增厚，动静脉交通支增多，黏膜毛细血管弥漫性扩张，红细胞渗出，黏膜水肿但少伴炎症。PHG临床［1］同时在行断流后再出血者多由PHG所致，Sugiura报告38例断流术后再出血者中，因食道胃底曲张静脉破裂引起的仅9例，而PHG所致21例。认为断流术不仅不能治疗PHG，而且可加重PHG导致再出血，这是因为断流术后胃黏膜血流量减少，黏膜处于持续缺氧状态，黏膜细胞增殖速度较术前减慢。Orloff［2］等报告PHG伴活动性出血者行门腔静脉分流术12例，其中急诊手术11例，择期手术1例，术后随访1～6.75年，止血效果可靠，内镜证实原有的特征性胃黏膜形态消失，因而认为对PHG分流术显然是合理的。然而门静脉高压症的治疗又不只限于PHG，尚有食管静脉曲张、脾功能亢进、肝功能损害及其可能诱发的肝性脑病和肝肾综合征等临床问题，在这些问题上断流术是有优势的。同时临床上相当一部分病例中食管静脉曲张与PHG并存，本组即占17.4%（4/23），另外部分大出血病人需急诊手术，尚不能搞清楚其确切的原因是食管胃底静脉曲张破裂还是PHG。鉴于以上原因，我们考虑设计一种既能有效降低门静脉压又不过多减少肝灌注的手术，对2种因素所致门静脉高压性出血均有较满意的治疗效果，分流、断流与减流三联手术即应运而生，经23例临床治疗达到了预期的目的。