3　讨　论

急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎，胆囊及Calot三角多与大网膜、十二指肠、横结肠、胃等周围组织粘连，胆囊壁充血水肿、坏死，解剖结构紊乱，层次不清，造成中转开腹率及手术并发症增加［1］。对于此类病例，遇到大网膜与胆囊紧密粘连时，牵拉胆囊，剥离棒钝性推压与胆囊粘连的大网膜，保持胆囊与粘连大网膜之间张力，电凝钩电切离断。遇到空腔脏器与胆囊紧密粘连时，采用牵拉胆囊，紧贴胆囊用剥离棒钝性剥离，尽量不用电凝钩电切，如需使用电凝钩电切分离，应确保电凝钩与空腔脏器的安全距离＞0.5cm，以减少损伤空腔脏器的机会［2］。遇到胆囊坏疽、胆囊与肝床之间无正常解剖间隙，先解剖Calot三角，处理胆囊管、胆囊动脉，然后行保留胆囊后壁的胆囊部分切除术。遇到Calot三角与周围组织粘连紧密，强行解剖，术中出现胆道损伤及出血的概率较大，行胆囊穿刺抽吸胆汁观察其色泽和黏稠度，同时判断有无结石嵌顿，如有结石嵌顿，胆汁色泽呈“黑胆汁”或“白胆汁”，胆汁黏稠，胆囊管狭窄、闭锁可能性较大，可切开胆囊底部，取出结石，将结石放入标本袋中后取出。自胆囊底部分离胆囊至胆囊壶腹近胆囊管处，并靠近胆囊管切除大部分胆囊，电凝破坏胆囊床胆囊黏膜，碘酒灼烧近胆囊管处胆囊黏膜，用3-0丝线镜下闭锁缝合胆囊残端，反复冲洗腹腔，放置白纱布块于胆囊残端3min，观察有无胆漏，如有胆漏加固缝合，术后即使发生胆漏量亦较小，容易自行闭合。如果胆汁色泽正常，结石无嵌顿，胆囊管无闭锁，则直接开腹手术，因镜下缝合难度较大，完全闭锁胆囊残端可能性小，术后漏出胆汁量大，自行闭合概率小。术中发现合并Mirizzi综合征时，应果断开腹。

萎缩性胆囊炎患者，胆囊萎缩，壁增厚纤维化，胆囊内胆汁减少或消失，胆囊管多已狭窄或闭锁［3］。对于Calot三角纤维化严重，呈“冰冻状”时，强行解剖胆囊动脉、胆囊管，完整切除胆囊，损伤胆管、肝脏概率较大。我们一般采用“困难胆囊简单处理”的办法：自胆囊底部切开胆囊，将结石放置于标本袋中取出，大部切除胆囊至胆囊壶腹与胆囊管交界处，用3-0丝线镜下闭锁缝合胆囊残端，胆囊床碘酒灼烧破坏胆囊黏膜，白纱布放置于胆囊残端及Calot三角3min，检查有无胆漏。较大的胆漏处可镜下加固缝合，小的胆漏可不做处理，取出胆囊后，结束手术。破坏胆囊黏膜时可用碘酒，尽量不用电凝，因胆囊萎缩，解剖关系不清，盲目使用电凝，易造成胆管损伤。胆囊管结石嵌顿的患者，游离出胆囊管后钛夹夹闭时，因结石影响操作，处理不易，可用弯钳试行向胆囊方向轻挤压胆囊管，使嵌顿结石进入胆囊内。如挤压后结石不能进入胆囊，采用剪开胆囊管取出结石时，结石虽取出，但胆汁流入腹腔，造成腹腔污染，且近端胆囊管回缩，增加夹闭难度，易造成漏夹、误夹。我们采用的方法是：在胆囊管的近胆囊端施一钛夹，完全夹闭胆囊管，防止胆汁流出，然后靠近钛夹剪开胆囊管，不完全离断，留小部分作牵引，取出结石，靠近胆总管完全夹闭胆囊管后，再剪断胆囊管，有效地防止剪断胆囊管取出结石所造成的腹腔污染且不增加夹闭胆囊管难度［4］。

肝硬化患者行胆道手术的危险性明显高于非肝硬化患者。当门静脉处于高压时，造成门静脉血流淤滞，胆管静脉、胆囊及胆囊床静脉迂曲扩张，加之肝硬化患者凝血机制差，分离胆囊床如损伤肝实质即使表浅，也会引起较大的开腹也难止的出血。对此，我们在处理此类患者采用以下措施：①术前补充维生素K、维生素C，有低蛋白血症时，输注人血白蛋白，合并腹水应用利尿剂，肝功能Child-Pugh分级C级的患者不做手术。②行保留胆囊后壁的胆囊大部切除术，可减少肝实质损伤造成的难止性出血。③分离Calot三角及切开胆囊壁大部切除胆囊时，尽量先凝后切，遇到迂曲血管，即使小血管也用钛夹夹闭处理。④胆囊大部切除后电凝处理肝床时避免过深，以免损伤肝实质，遇肝床出血时，忌深入肝实质的钛夹夹闭。⑤探查发现胆管静脉、胆囊静脉迂曲严重，明显突出于胆管、胆囊壁表面者，应果断开腹手术。困难的LC因胆囊结构紊乱、解剖层次不清，中转开腹及术中、术后并发症发生率明显增多［5］，采用充分暴露、细致解剖、严密止血、困难胆道简单处理、镜下缝合、胆囊大部切除等措施，大多数困难LC是能够安全完成的。