3　讨　论

目前，在相当多的肝胆胰外科中心，LPD手术入路仍然以传统入路为主，按照自下而上，从前而后的顺序实施肿瘤的切除。由于传统的静脉入路是按照探查、游离、切除的经典顺序，遵循先易后难的原则，相对比较安全［4］。有学者认为，传统静脉入路腹腔镜操作的过程中，需要频繁改变手术野，不断地止血耗时费力，手术风险加大［5］。我们在施行静脉入路的过程中，术者与第一助手不作明显区分，在各自的位置上施行术者的操作，不需更换位置，节约了手术时间。分离组织时采用超声刀或电凝刀，也减少了出血。所以对胆管远端癌、壶腹癌与十二指肠乳头癌等不伴有淋巴结转移或血管侵犯患者，选用传统的静脉入路是相对安全的。

动脉优先入路可在早期探明肿瘤与肠系膜上动脉的关系，能及早发现变异的肝动脉，避免其损伤等，同时对于肿瘤无法切除的患者，避免了探查过程中过分游离，从而减少了手术创伤；特别是右后下动脉入路，保留了肠系膜上动脉左侧的腹腔神经丛，从而避免了传统手术后可能出现的严重腹泻。相对于传统手术入路，动脉入路可以实现对腹主动脉旁淋巴结早期切除活组织检查和对腹腔干根部淋巴结较为彻底的清除。由于腹主动脉旁淋巴结转移视为远处转移，即使进行扩大淋巴结清扫，也不会提高长期生存率，故术中腹主动脉旁淋巴结组织检查，对于进一步评估患者的预后而选择手术方式具有重要的指导意义。但动脉优先入路技术难度高，需要较高的血管外科技术基础，学习曲线较长。

本组动脉优先入路LPD术全程手术时间为（355.0±25.0）min，术中出血量（410.0±220.0）mL，传统静脉入路全程手术时间为（302.0±20.0）min，术中出血量（365.0±150.0）mL，2组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。这个结果和文献［8］报告的不尽相同，原因在于我们仅对胆管远端癌、壶腹癌与十二指肠乳头癌等不伴有淋巴结转移或血管侵犯者选用传统的静脉入路，而对胰头颈部肿瘤选择了动脉优先入路。

在施行LPD前要认真仔细地阅读CT、MRI及三维成像的影像学资料。初步判定肿瘤与周围血管的关系，有无动脉的侵犯及其受累程度。胰腺薄层CT增强扫描被认为是目前胰腺癌可切除性判断的最佳手段，准确率达95.0%［6］。随着精准切除及微创观念的深入，我们认为术前依据诸多影像学检查精确评估肿瘤的可切除性非常必要。胰头颈部肿瘤多与肠系膜上动脉和腹腔干关系密切，所以我们选择了由法国Pessaux等［7］率先提出将动脉入路的胰十二指肠切除术应用于腹腔镜手术中，取得了良好的效果。其基本原则是将肠系膜上动脉作为判断切除是否可行的首要标准，在肿瘤切除过程中优先对肠系膜上动脉进行解剖。在离断胰颈之前，可早期发现肠系膜上动脉或腹腔干的肿瘤侵犯，避免出现阳性切缘，提高R0切除率。随后，这种动脉入路的胰十二指肠切除术在腹腔镜下开展。相对于传统入路而言，在离断胰颈之前明确了肠系膜上动脉的受累情况。

动脉优先入路使更多可能切除及部分不能切除的胰头颈部肿瘤变成了可切除。对于术前影像学评估有血管侵犯的患者，测定其侵犯长度，并做好血管切除及重建的准备。本组2例术前评估肠系膜上静脉有侵犯者，术中先不做门静脉、肠系膜上静脉的游离，处理胰腺钩突时优先对肠系膜上动脉行解剖游离，而后由周边向胰颈部清扫，最后用血管阻断夹阻断门静脉、肠系膜上静脉后，肿瘤连同受侵犯血管段整块切下，从而达到R0切除。肿瘤移除后完成腹腔镜下的门静脉、肠系膜上静脉吻合术。对于较大的胰头部肿瘤或拟似肠系膜上动脉或腹腔干受侵者，则需优先做肠系膜上动脉的探查，在行胰腺颈部离断前，即可发现肠系膜上动脉或腹腔干受侵程度，将肠系膜上动脉作为肿瘤能否切除的首要标准，从而避免胰腺横断后因肠系膜上动脉受侵不得不切除肿瘤难免切缘阳性的尴尬。腹腔镜腹部手术拥有从足侧向头侧的视觉，还有着独特的背侧视觉，尤其是侧后方视觉，特别利于对肠系膜上动脉的解剖分离。遵循整块切除的原则，LPD需将肿瘤连同局域淋巴结完整根治性切除，胰腺全系膜切除可显著提高R0切除率。肠系膜上动脉行解剖游离前，在门静脉系统主干预留阻断带，减少术中出血，视野显露清晰，从而进一步缩短了手术时间。

综上所述，依据肿瘤的位置，选择传统入路或动脉优先入路更加符合精准与微创外科手术原则。LPD凭借其微创、精准的优势，具有出血少、创伤小、恢复快的特点［8］，同时保证了R0的高切除率，使更多可能切除及部分不能切除的胰头颈部肿瘤变成了可切除，展现出良好的临床应用前景。