3　讨　论

LC目前被公认为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，已逐渐在县级医院普及，术中、术后即时出现的胆漏，可以做到及时确诊及处理，但对于迟发性胆漏，特别是胆囊床的毛细胆管漏，因毛细胆管胆漏胆汁流出量小，且胆汁进入腹腔后，炎性渗出增多，胆汁稀释，化学性刺力量减弱，腹部症状及体征不典型，有的患者可能仅仅表现为腹胀，不果断处理则酿成不良后果。胆囊床毛细胆管漏可能发生的原因是胆囊床的迷走胆管或胆囊床表浅的胆管术中电凝后形成焦痂，术后焦痂逐渐脱落所致［1］。我们在处理此类病例初期经验不足，1例胆漏因无腹部症状、腹膜炎体征，仅表现为腹胀，未及时处理，导致休克发生，在未完全纠正休克的情况下行急诊行开腹手术，导致呼吸、心搏骤停严重后果，教训深刻。故术后严密观察病情变化尤为重要，术后5d后出现腹痛、腹胀、排便、停止排气、腹膜炎体征、腹腔积液均应考虑迷走胆管漏可能，腹腔穿刺抽出胆汁，即可确诊为胆漏，腹腔积液量少，不易穿刺者应在超声定位下穿刺证实。本组10例行ERCP时，5例发现胆道完整性良好，无肝内外胆管漏，5例确诊胆漏部位为胆囊床，直径0.2～0.3 cm。我们认为确诊LC术后迷走胆管漏的诊断标准为：①术后5d后出现腹痛、腹胀、排便、停止排气、腹膜炎体征及腹腔积液，腹腔穿刺抽出胆汁。②ERCP证实肝外胆道完整性良好，不能发现胆漏破口或发现有胆漏破口，直径0.2～0.3 cm，且排除胆囊管夹闭不全、肝外胆管损伤。

迟发性迷走胆管漏因漏口小，胆汁流出量少，不易术中发现，但结合大宗LC病例及本组经验我们认为以下几点可有效减少迟发性迷走胆管漏发生率：①剥离胆囊时，胆囊与胆囊床之间的条索状组织，均夹闭。②应有“宁伤胆，勿伤肝”的原则，剥离胆囊时，尽量靠近胆囊，在胆囊浆膜层与肌层之间进行，胆囊浆膜层留在胆囊床上。③电凝止血时，电凝棒应紧贴胆囊床，勿压向胆囊床靠电弧凝固止血，遇到较为汹涌的胆囊床出血，勿盲目压迫电凝止血，采用纱布块压迫2～3 min，待出血减少，凝固止血，止血时冲水器置入出血处上方，边冲边凝，可有效避免电凝过深。④要做到所有病例均使用白纱布挤压胆囊床，并留置白纱布块于胆囊床少许时间，以观察有无微小胆漏。⑤对于胆囊炎症重、剥离胆囊时伤及肝脏、术中胆囊破漏、胆囊床染色不能辨认胆漏或者术中发现胆囊床毛细胆漏镜下缝合或钛夹夹闭瘘口的病例，应放置腹腔引流管。

对于迷走胆管漏的治疗，有开腹手术、腹腔穿刺置管引流及腹腔穿刺置管引流联合ENBD减压治疗3种方法。开腹修补联合T管引流，只有在设备或技术不允许和微创技术失败后采用。开腹手术探查时，腹腔胆汁染色较重，即使仔细冲洗腹腔，也较难发现胆漏破口，探查胆总管放置T管后，经T管加压注水能帮助寻找胆漏破口，本组1例术中寻胆管困难，采用T管加压注水，找到位于胆囊床0.2mm胆管破口，缝合结扎。开腹手术术中麻醉、探查胆总管寻找胆漏破口及胆道减压无疑为新的创伤，延长了住院时间，增加了患者的痛苦，且胆汁刺激胆管壁组织水肿明显，缝合固定T管后仍有胆漏可能。相对于开腹手术，腹腔穿刺置管引流，选择合适的穿刺置管部位，能有效地引流胆汁，但胆管未减压，胆漏破口闭合时间长，胆囊床迷走胆管漏一般经充分的引流，在1周左右痊愈［3］。本组1例胆漏时间长达15 d，故我们认为B超定位下腹腔置管引流术仅适用于肝上、肝下间隙局限性积液，且积液量少，无腹膜炎体征的病例，穿刺点应选择积液的最低部位。在后期的病例中，我们主要采用腹腔穿刺置管引流联合ENBD减压，同样能达到开腹手术引流胆汁、胆道减压的效果，缩短住院时间，降低创伤。Agarwal等［4］报道经腹部B超引导和ENBD相对于单纯置管引流术，胆漏停止及康复时间明显缩短。杨波等［5］报道胆漏术后辅以EPCP、ENBD，可起到诊断及治疗的双重作用。本组10例采用腹腔穿刺置管引流联合ENBD减压，均在术后5d内腹腔穿刺置管引流胆汁消失，胆漏破口闭合，5～8 d内拔除腹腔引流管，10 d内拔除鼻胆管。值得一提的是，腹腔穿刺置管引流部位，初期我们选择在胆囊窝积液处引流，效果不佳，后期选用右下腹麦氏点为穿刺点，穿刺引流后取半卧位，取得了满意疗效，对于引流不彻底的病例，可在超声引导下选用腹腔多管引流，增加引流效果。

采用腹腔穿刺置管引流联合ENBD胆管减压治疗LC后迷走胆管漏，能达到开腹手术引流胆汁、胆道减压的效果，且具有创伤小，痛苦少，恢复快及住院时间短等优点，值得广泛应用。