3.3　MS患者行LC与腹腔镜肝胆管空肠Roux-en-Y型吻合的操作技巧

MS患者常呈急性或慢性炎症发作。由于病理改变严重，胆囊壶腹胆管结构移位及胆囊胆管瘘形成，解剖极为困难，传统的开腹手术稍不留心便会导致胆道损伤。由于腹腔镜设备与器械性能的提升，腔镜下的近距离观察与放大利于病变的判断和操作，特别是超声刀、Ligasure等器械的应用利于结构的解剖和确切的止血。腹腔镜技术的日臻成熟，使得MS患者实施腔镜路径下探查和手术成为较明智的选择［4］。但这仅是相对于开腹手术而言。实际上MS患者的LC远较一般胆囊结石的LC复杂。腹腔镜下MS的处理方式随着手术经验的积累，目前基本以次全胆囊切除术、胆管修复成型为主要术式。对于Ⅰ型MS患者，若术前ERCP对胆总管内结石已经处理完善，LC术中应先行切开胆囊底部吸净胆汁，取完胆囊内结石，再切除大部分胆囊。冲洗后清楚显示手术野，腔内探查有无胆囊十二指肠瘘及胆囊胆总管瘘。腹腔镜直视或白纱布沾拭检查，若无胆汁流出则无须探查胆总管。留置腹腔引流管，继续保留预置的ENBD术后引流胆汁，则可结束手术。本组Ⅰ型36例单纯完成LC。Ⅱ型12例及Ⅲ型4例患者，在行胆囊部分切除时有胆汁持续从胆囊壶腹部或总管方位流出，需在腹腔镜下取净胆囊和总管内结石，同时保留足够长的瘘管壁或壶腹组织横向一期缝合总管瘘口之缺损。缝合缺损过程中可看清留置在总管内的ENBD管，以准确指示横向修补操作。不用留置T管，术毕通过ENBD管引流胆汁。对于胆管连续性破坏更大的部分Ⅲ型和Ⅳ型MS患者，传统的治疗原则是胆肠吻合术［5］。本组2例Ⅳ型MS患者完成LC后，在腹腔镜下采用管状吻合器实施肝总管空肠Roux-en-Y型吻合，腹腔镜下将加长的ENBD管通过Y型吻合口置入胆肠吻合口上方的胆管内，留作术后继续引流，未放置T型管。患者术后恢复良好。本组2例Ⅲ型MS患者因ERCP时结石未取净，LC术中在瘘管的上下段纵向切开部分胆管壁，胆道镜探查取石过程中发生肝胆管完全性断裂，采用肝胆管空肠Roux-en-Y型吻合完成手术，并于胆肠吻合口上方左右肝管放入Y型管支撑引流。此2例术后发生反流性胆管炎。反流性胆管炎是胆肠吻合术难以避免的远期并发症。有学者主张对于Ⅲ型MS患者应尽量避免行胆肠吻合术。即使是Ⅳ型MS也提倡胆管修复成型和T管支撑引流［4］。胆囊与胆总管组织相容性最高，所以在腹腔镜治疗MS术中，应特别注意保留足够长的胆囊壶腹或瘘道组织，用以修复胆管壁的缺损。需要实施胆肠吻合术时，最好避免镜下手工吻合。采用管状吻合器，可保证足够大的吻合口，避免术后反流性胆管炎及远期胆管狭窄形成。

相对于MS传统的开腹手术，腹腔镜下次全胆囊切除术、胆管修复成型以及胆肠吻合术更容易完成且具微创优势。早期有报道称MS患者的LC中转开腹率较高［7］，主张仅对Ⅰ型MS实施LC。近年来由于ERCP技术的提高和普及，MS的诊断和分型更加确切，治疗性ERCP参与MS腹腔镜手术前期胆管结石的取出，以及放置ENBD有效预防了LC术中的胆管损伤。以ENBD代替T型管引流减少了手术创伤，缩短了住院时间，更加符合快速康复外科治疗原则，并能完全达到预期的效果。总之，ERCP和ENBD联合腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征具有创伤小、痛苦少、疗效确切、恢复快［8］的特点，是一种安全有效的治疗方法。