2.2　减少胆囊切除术后二次手术的措施

①仔细探查肝及肝外胆道，选择正确的术式，避免肝内、外结石残留。据Norrby［1］统计，急性结石性胆囊炎70%伴有胆总管结石，虽然术前经B超检查，但B超对胆总管及肝胆管结石的检出率仅为60%［2］，因而急症手术中若不仔细探查肝及肝外胆道，势必残留结石。本组1例首次急症行胆囊切除，胆囊内见1块4cm×3cm×2.5cm结石，胆总管增粗约1.2cm，其内未扪及结石，未做胆总管探查，术后1月即发生胆绞痛、黄疸，术后3月经ERCP证实胆总管残余结石1枚并胆总管下段狭窄而行二次手术。因此对胆总管探查指征可疑者不要轻易放弃探查。有条件者可行术中胆总管造影以明确诊断，减少二次手术率。②选择合适的手术时机并尽量减少急症手术。结石性胆囊炎一经确诊应尽早行择期手术，拖延病程可致局部粘连严重或胆囊萎缩、瘢痕形成或急性发作而被迫急症手术，这些都会增加术中损伤胆道及周围器官的机会。急性胆囊炎应于发病后72h内行急症手术，72h后手术易造成损伤。Pickleman［3］认为内科治疗只不过是延期手术而已，至少有25%的患者病情不能缓解，使手术比病初期困难。③细心正确的手术操作至关重要。仔细解剖Calot氏三角区，弄清肝总管、胆总管与胆囊管的解剖关系，分离出胆囊管以丝线松扎悬吊，既可避免胆囊内小结石掉入胆总管，又能在胆囊逆行切除，至此时再次核实胆囊管是否有误。出血时不应盲目钳夹，结扎切断胆囊管时勿用力牵拉，以免误伤胆总管。胆囊管不应残留过长，更不能残留胆囊。当胆囊管与胆总管并行粘连时，分离应仔细，防止损伤胆总管以免造成胆总管狭窄。胆囊与周围组织粘连紧密，胆囊完整切除有困难时，可切开胆囊，辨明关系后行胆囊部分切除，然后将剩余胆囊的黏膜剥净。