3.2　术中可切除性的判断和精细操作

通过术中精细操作达到根治性切除是肝门部胆管癌可能获得治愈的唯一手段［5-6］，其中包含局部切除和联合肝叶切除。入腹探查后对肿瘤的可切除性应做出更明确的判断。发现肝转移灶呈肝叶性分布或一侧肝叶萎缩，则是联合肝叶切除的证据。应准确判断胆管切除的极限点、预留剩余肝脏的功能性体积及其脉管结构切除后能否重建，区域淋巴结、神经丛可否清扫。初步确定肿瘤可切除后，首先近胰腺上缘切断胆总管，向上沿门静脉分离直至肝门部，明确肿瘤与肝门部血管的关系后结合术前Bismuth-Corlette分型，确定仅作局部切除或联合肝切除。肝十二指肠韧带的骨骼化处理是胆管癌R0切除的关键点，要求整块切除肝动脉及门静脉以外的软组织，彻底去除淋巴转移、神经侵犯和软组织浸润。淋巴结清扫范围应涉及对腹主动脉旁及胰头后淋巴结的清除。本组实施R0切除19例，含局部切除4例，联合肝叶切除15例，其中联合左半肝加尾状叶切除2例。Dinant等［7］认为联合尾状叶切除治疗肝门部胆管癌能提高R0切除率，且不增加术后并发症发生率及病死率。但是尾状叶毗邻重要血管，探查及切除风险大，本组仅对2例有明确浸润尾状叶者予以切除，难免遗漏尾状叶受浸者。为达到R0切除明辨肿瘤上缘亦是关键所在，可借助于术中超声或胆道镜协助。据肿瘤上缘20 mm切除，并行术中冷冻切片病理检查以确定切缘阴性。联合肝叶切除者均采用精准肝切除的操作模式［8］，不阻断入肝血流或选择性阻断相关侧入肝血流，超声刀离断肝组织，用连发钛夹或缝扎处理肝断面管道，肝断面不作缝合。本组行非根治性手术17例中联合肝叶切除3例，术后病理结果显示胆管切缘肿瘤阳性与冷冻切片相悖，可能系肝门部胆管癌神经侵犯与癌的前缘不在同一平面所致。本组行肿瘤局部切除的另5例，病理均为R1/R2切除。考虑系对肝门部胆管癌辐射样浸润肝侧大于十二指肠侧生物学行为特点认识不够。因此局部切除不足以根治肿瘤，其手术适应证仅限于病变局限在胆管壁内和Ⅰ型乳头状腺癌患者［9］。目前门静脉切除与重建可提高R0切除率且不增加术后并发症发生率似成共识［10］，而肝固有动脉切除容易导致术后肝功能不全、胆肠吻合口瘘等发生［11］，本组对肿瘤浸及肝动脉的2例施行了肝固有动脉切除重建吻合，尚无相关并发症发生。对于肿瘤累及双侧Ⅱ级胆管且严重包绕肝门部血管并浸润成团或已有肝内和腹腔的广泛转移者，仅能行姑息性手术及活检加内/外引流时，手术操作同样应秉承精细化的原则，以创伤最小、肝功损伤最轻、术后便于护理及给患者造成的痛苦较少为首选，本组对5例虽有双侧肝内转移或腹腔广泛种植，但肝门部解剖尚清者在距肿瘤边缘3 cm以远切开胆总管十二指肠上段，以胆道探子扩张肿瘤胆管的狭窄段后置入胆道金属支架行内引流术［12］，创伤小、手术时间缩短，避免了胆汁流失，免除了术后PTCD或T管外引流的痛苦和不便。