3 讨 论
目前胆囊结石合并T2DM已经成为胆道外科常见病和多发病。对于胆囊结石合并T2DM长期降糖药物治疗血糖控制不佳的患者，LC同时附加腹腔镜糖尿病手术，解除了其长期饮食限制的痛苦；并减少了胆道再发结石的因素［2-3］。本组75例患者治疗总有效率96%（72/75），患者术后生理及心理健康质量有了明显改善［4］。
表1 2组患者术中和术后相关情况比较（
±s）
表2 2组间患者术前与术后体质指数BMI（
±s）（kg/m2）
注：2组患者术前与术后各时间点趋势比较采用重复测量的方差分析。
表3 2组患者术前与术后6个月营养指标比较（
±s）
表4 2组患者术前与术后12个月糖代谢指标比较（
±s）
注：2组患者术前与术后各时间点趋势比较采用重复测量的方差分析。
表5 2组患者手术前后胰岛素功能的比较（
±s）
表6 2组患者手术后并发症情况比较
研究证实，LRYGB对合并病态肥胖症的2型糖尿病具有良好的疗效［5-6］，近年来的腹腔镜胃旁路术，治疗减重效果良好［7］。本课题LRYGB手术治疗39例患者，治愈率84.6%，也说明该术式对于高BMI患者治疗T2DM效果肯定。然而低BMI患者接受LRYGB手术后存在低体重风险［6］，LRYGB作为治疗低BMI的T2DM手术方式目前仍有争议。事实上我国所推行的糖尿病手术均由引进国外治疗肥胖症的手术演变而来，现在T2DM的发病原因尽管尚不十分清楚。但与肥胖症却是完全不同的。目前胃肠道激素改变被认为是糖尿病改善的重要因素［8］，T2DM的患者体内“胰岛素内分泌轴的损害”主要与存在于下消化道的L细胞分泌的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌不足及其活性降低等诸多因素有关，造成肠促胰岛素与抗肠促胰岛素的平衡状态遭到破坏，从而引起胰岛素抵抗或糖尿病发生，这也就是导致T2DM发病的“后肠学说”。根据“后肠学说”，部分未完全消化的食糜进入末段回肠，可刺激大量分布于该段回肠的L细胞分泌GLP-1等激素［9］。GLP-1是糖尿病手术治疗过程中最核心的介导因素，可促进糖原合成及脂肪分解，抑制胰高血糖素分泌，增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体合成，促进β细胞增生。有增加胰岛素分泌和敏感性等作用，使肠促胰岛素与抗肠促胰岛素的平衡状态恢复。
基于T2DM发病的“后肠学说”理论，在20世纪，治疗肥胖症的空回肠转流（JIB）手术经对吻合口的构型及回肠绕行的长度加以改进，进入治疗T2DM的手术行列。本组施行的36例LJIB手术对国内现行治疗糖尿病的空回肠侧侧吻合的术式做了改良，改良后的LJIB使大约50%未消化食糜提早进入下段回肠.刺激大量分布于该段回肠的L细胞分泌GLP-1等激素，参与体内糖代谢。LJIB减少了碳水化合物在空肠的吸收，起到了体内限制摄入的作用。同时该术式使所有肠襻都有食物通过，可以避免胃旁路术致肠襻旷置引起的细菌菌群改变、胆汁酸代谢紊乱、旷置肠襻细胞萎缩等问题。观察LJIB组36例患者术后BMI和术前无明显变化，手术前后血红蛋白、人血白蛋白及血清铁等指标比较无明显变化。全组没有出现明显的营养不良、贫血及电解质紊乱等代谢并发症。1年后2组治愈率比较差异无统计学意义。说明2种手术分别用于不同BMI的T2DM治疗都可取得良好的治疗效果。
改良后的LJIB术式易于在腹腔镜下操作.特别是镜下关闭肠系膜操作比空回肠侧侧吻合更为容易，安全可靠。另外也克服了空回肠侧侧吻合的单个吻合口直径过大或过小造成食糜分流量难以控制的问题。较之LRYGB手术，因不做胃造囊或袖状胃手术，创伤明显减少，操作相对简单，医用材料费用减少。B组较A组手术时间、术后住院时间与住院总费用等指标均有减少。所以根据T2DM患者的BMI值的高低不同和是否需要减重治疗来选择LRYGB或LJIB手术。我们推荐低BMI的T2DM采用LJIB手术，以实现微小创伤侵袭、最大器官保护、较低医疗耗费、优良治疗效果为理想目标。