3　讨　论

LCBDE目前被认为是利用微创技术治疗胆囊结石继发胆总管结石的较好方法［1］，与传统开腹手术相比具有创伤小、恢复快、痛苦轻及切口美观等特点。与腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石相比，虽然T管的留置有导致胆汁的大量丢失之虞，但保留了Oddi括约肌功能，尤其对于胆总管结石较大、数目较多、有十二指肠乳头旁憩室等原因不能完成EST者，可作为首选术式。与腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合一期缝合胆总管技术相比，三镜联合对软硬镜技术要求较高，环节较多，仍处于探索阶段，推广仍有困难［2］。

LCBDE成功的关键在于选择合适的病例，取净结石、紧密缝合固定T管。本组1例胆总管充满泥沙样结石，采用导尿管冲洗胆管取净结石后，结石虽冲出胆管外，但导致较多的泥沙样结石流入腹腔，彻底冲洗腹腔后仍不能完全清除泥沙样结石，术后出现寒战、高热，全腹压痛、反跳痛，排除胆漏、胆道残余结石、胆道狭窄，经抗感染、支持治疗7d后，体温逐渐降至正常，故应避免选择胆管充满泥沙样结石的病例行LCBDE。

初期切开胆总管时我们先用弯剪刀剪开胆总管，因胆管壁出血较多，常需要花费时间去电凝或者缝合止血；后期采用电凝钩在胆总管十二指肠上段的纵轴上做一长约1.5cm烫痕，沿烫痕电凝切开胆总管，根据结石的大小，增加胆管切开的长度，有效避免了切开胆总管后胆管壁出血［3］。取出胆总管结石方法较多，对于未嵌顿的胆总管结石，大多采用取石网篮、导尿管冲洗、弯钳挤压等方法取石；对于嵌顿于胆总管下段的结石，取石网篮不能越过结石、越过结石后网篮不能张开、导尿管冲洗不能松动及结石过大不能进入网篮的病例，我们采用拔除剑突下10mm trocar，切口填塞盐水浸湿的纱布条防止漏气，沿填塞纱布边缘切口置入胆道探查器械弯取石钳，顺应胆管方向取石，助手牵拉胆囊给以张力，一般都能取出嵌顿结石。对于术中检查肝内胆管有结石亦可采用直取石钳取石。胆道镜检查是确定胆道有无残余结石的关键，胆道镜检查胆总管接近胆总管开口时，一般都有一正常的自然狭窄段，检查时一定要越过胆总管自然狭窄段，清楚地看到Oddi括约肌开口的绒毛，才能避免开口部嵌顿小结石的残留可能。本组1例结石残留，术后8周经窦道取出结石，镜下再次观察看到的自然狭窄段似乎是胆管末端，稍用力通过狭窄段，看到一直径约0.4cm小结石嵌顿于乳头部，取石网篮越过结石进入十二指肠内张开网篮带出小结石于胆总管中下段，用取石网篮取出。

我们在镜下缝合固定T管时初期花费时间较多，术后3例出现胆漏，逐渐熟练并掌握了一些技巧后，约20min左右就能缝合完毕且无胆漏出现。腹腔镜有5～15倍的放大效果，且视野良好，熟练掌握镜下缝合技术后，缝合质量可接近显微外科水平［4］。总结经验如下：①置入胆管内的T管，远端放置于肝上间隙，开口部置入标本袋中，可摆正管壁内T管的角度，方便缝合，又能避免胆汁流入腹腔，不能彻底冲洗。②用带针的可吸收缝线，在腹腔内剪断缝合、结扎完毕的缝线后，直接开始新的缝合，可明显节约时间。③助手根据缝合的角度改变牵拉胆囊的方向，右手持针缝管壁时，左手以弯钳牵拉管壁给予相反方向的对应力量，可避免缝合的角度偏差及缝合组织的过多、过少。④首先缝合靠近T管的管壁，上下端缝合固定牢靠后，再缝合两边剩余的管壁，可避免靠近T管的胆管壁缝合困难。⑤打结时第一结采用外科结，避免滑脱，靠近线结根部拉紧缝线更可靠，应用2把弯钳打结更为快捷。⑥缝合完毕取出缝针时应直视下缓慢取出，避免缝针崩弹脱落，寻找困难。本组1例取出缝合针线时缝针崩弹脱落，腹腔镜下仔细探查腹腔，寻找困难，应用C形臂X线机术中扫查腹腔，仍未能发现，最后在手术床边的地面上寻找到带线的缝针，教训深刻。

对于拔除T管的时间，尹思能等［5］推荐的时间是2个月，我们采用的原则是：①身体健康的青壮年患者拔管时间是20～25d。②老年病例、体质差及合并糖尿病等慢性病患者的拔管时间是3个月。③术后经T管造影证实有残余结石的病例拔管、经窦道取石时间，青壮年8周，老年且合并慢性病的为6个月。本组无一例术后拔T管后发生胆漏。