3　讨　论

近年来，随着临床经验的不断积累，急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）总体病死率已下降至20%～30%［2］。治疗SAP的传统方法已受到微创技术的挑战［3］，内镜治疗SABP也取得了较好的治疗效果。

急性胆源性胰腺炎合并胆道梗阻时，胆汁反流入胰管，感染胆汁的细菌能使胆汁中的结合胆酸变为游离胆酸，游离胆酸对胰腺有很强的损伤作用，并可激活胰酶中的磷脂酶原A，产生激活的磷脂酶A2，后者作用于胆汁中的卵磷脂，产生有细胞毒性的溶血卵磷脂，引起胰腺的出血坏死。此时解除胆道感染和胆道梗阻尤为重要，内镜下行EST、ENBD，可以达到外科手术同样的效果，且不加重对机体的打击，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等特点。

SABP时，常合并腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肠道水肿、肠麻痹，行治疗性ERCP难度较大，较长时间进行手术操作，患者多不配合，且增加痛苦，此时事半功倍的手术操作及手术成功率尤为重要。本组36例在施行内镜治疗时均发现胃肠道、十二指肠乳头水肿明显，部分乳头开口辨认困难且质脆易出血，增加了手术难度，在选择性插管时应仔细辨明乳头开口，估计胆总管走行及可能成功选择性插入胆管的方向。轻柔沿胆管方向插管。反复插管易致乳头水肿、乳头开口出血，血凝块附着于乳头开口表面，辨认困难，施行ENBD成功率下降。仔细冲洗乳头开口仍不能辨别时，选用针形刀逐层切开十二指肠乳头括约肌，造成十二指肠胆总管瘘后，施行ENBD。本组1例急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石患者，施行EST及ENBD时，多次选择性插管未能进入胆管导致乳头水肿、出血，不能辨认乳头开口，采用此法插管造影，取出结石，成功施行ENBD。经乳头开口插管时，导丝反复进入胰管3次以上者，胆管与十二指肠之间所成夹角可能较小，成功选择性插管难度较大，此时可沿导丝放置弓形刀进入胰管，向乳头11点方向切开十二指肠乳头括约肌，然后选用弓形刀或造影导管寻找胆管开口，施行ENBD。对于合并缩窄性乳头炎、胆总管下端结石嵌顿乳头部及乳头较大，乳头开口位置低时，选择性插管时，造影导管与胆总管有夹角，成功插入胆管难度较大，应果断选用针刀行EST。

李兆申等［4］研究证明有胰腺疾病基础者ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎概率明显高于非胰腺疾病患者。我们认为对SABP施行治疗性ERCP时，采取积极的预防措施是必要的。我们采取的预防措施是：①选择性插管时，经乳头开口插入弓形刀或造影导管约2cm左右时，不注射造影剂，常规通过导丝，在确认进入胆总管后，拔除导丝，注入造影剂，可避免弓形刀或造影导管反复进入胰管，造成胰管损伤，加重胰腺炎。②选择性插入胆总管成功，弓形刀或导管应深插入胆管，接近肝门部胆管后再注射造影剂，既可避免小结石在造影剂的压力冲击下进入肝内导管，致取石困难或残留结石，又可避免造影剂经胆胰共同通道进入胰管加重胰腺炎。③在合并胆总管多发结石需反复取石时，每次取石完毕应将取石网篮冲洗干净后，再行下次取石，避免取石时取石网篮误入胰管，造成胰管结石、胰管感染加重胰腺炎。经内镜治疗胰腺炎症状得到有效控制后，行相应的胆道手术去除病因是SABP治疗过程的重要环节［5］。本组内镜治疗SABP合并胆囊结石的病例，均在胰腺炎痊愈后1～2周施行LC。王庆等［6］报道胰腺炎控制后行LC最佳时间为1～3周。我们认为施行LC时间过早，胆囊及胆囊三角水肿未完全消退，增加了手术难度，且SABP导致患者身体素质、机体防御能力及应激能力下降，应休息1～2周手术为妥；施行LC时间过迟，有并发急性胆囊炎、急性胰腺炎及胆总管结石的可能。在SABP的治疗过程中，运用娴熟的微创内镜技术，解除胆道梗阻、胆道感染，配合内科系统的保守治疗，可明显减少患者的痛苦，缩短病程，提高治愈率。