2　讨　论

LC术中胆管损伤的发生率报道不一，1995年Morgenstem等［1］报道了2427例LC的经验，胆管损伤前期的发生率为0.58%，后期发生率为0.5%。李为民等［2］报道10年间胆管损伤的发生与LC开展过程的关系依次为早期0.5%、中期0.3%、近期0.2%。由于技术的成熟及经验的积累，LC胆管损伤率有了明显的下降，我院1997年年底前为0.43%，1998年以后为0.17%。

LC术中胆管损伤最常见的原因为Calot三角区重度粘连，解剖不清或变异，甚或是Mirizzi综合征，容易造成胆总管横断及肝胆总管较大缺损，本组发生3例。胆囊牵拉的力度过大及掌握不好用电钩、剪刀分离解剖时的力度及角度是造成肝胆总管侧壁锐性损伤的重要原因，本组发生10例。术中电凝止血造成胆管壁的热损伤、迷走胆管的损伤是术后胆漏和胆汁性腹膜炎的原因，本组发生3例。

LC术中胆管损伤的基本治疗原则是胆汁引流和胆道重建。侧壁伤采用损伤胆管壁修复T管支撑引流，横断伤及胆管缺失较多时采用胆管空肠Roux-en-Y吻合，支撑管须放置6个月以上，目的是要预防狭窄，通畅引流。强调术中及早发现胆管损伤并及时处理效果较好，本组12例术中发现，3例仅行腹腔镜下一期缝合损伤胆管，放置腹腔引流，未行剖腹手术，9例即时中转开腹治疗，效果良好。为此应做到：①“确认”胆囊管切断后，分离三角区时仍应密切注意还有无其他管道进入胆囊，胆囊动脉切断后远心端应有血液，若有胆汁流出，应进一步明确是否有肝总管或右肝管损伤；②冲洗术区后仔细观察有无胆汁渗出，常规用白纱布擦拭三角区及观察胆囊床有无黄染；③观察完整的胆囊标本挤压后有无疑似管状组织处漏胆。通过以上确认，在术中及时发现胆管损伤予以处理。术后发现胆管损伤，若胆漏量不大、腹腔引流通畅、无胆汁性腹膜炎者不必剖腹探查，非手术治疗有望治愈。出现胆汁性腹膜炎或横断伤致梗阻性黄疸者应及时手术治疗，尽量一期修复或胆肠吻合。病情不允许者可行胆道外引流，先解除胆汁性腹膜炎及黄疸，尔后再行胆道重建。

清楚显露Calot三角是避免损伤的关键。LC时电刀不从Calot三角区的解剖入手而是先切开Hartmann袋与胆囊漏斗部的后缘（即胆囊后下三角处浆膜），电切兼凝保持无血视野，游离出漏斗部。这种做法在游离过程中不仅不去主动显露胆总管，而且尽量远离胆总管，将漏斗部四周脂肪组织及纤维组织剔净，胆囊管即可确切解剖，大多数胆囊动脉亦可清楚发现。再确认胆总管的走行后，胆囊管施钛夹后切断，从而避免胆管损伤。强调施夹后切断胆囊管一定用不带电剪刀，活动性出血切忌盲目电凝止血，禁止在肝门处、胆管壁上电凝止血，可先用纱布压迫止血，冲洗手术野干净后缝扎或钛夹止血。本组1例胆总管上段电凝止血热损伤造成的迟发性胆漏属电操作不当所致。对实施LC较困难的病例，如坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎可施行腹腔镜胆囊大部分切除术。严重粘连、胆管结构辨别不清、术中出血难止、解剖异常者，为避免胆管损伤，应适时中转开腹。