2.2　LC术后胆管损伤的分型和治疗

精确评估患者的LC术后胆管损伤的特征并作出合理的分型对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法非常重要。LC术后胆管损伤实施任何确定性手术修复前，均应采用胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。B超或CT后可疑术后胆管损伤者我们以ERCP作为首选检查，尤其是对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤，ERCP检查可通过造影剂的外溢提供损伤的部位及大小程度，及时做出精确的分型。对于较小的损伤在腹腔穿刺引流的同时经ERCP放置鼻胆管引流，相当于开腹放置了1个T管的引流和减压作用，创伤小，疗效好，从而减少了许多医患纠纷。本组对I1b型损伤16例、Ⅱ1b型损伤22例和Ⅲ型损伤25例经ERCP明确诊断后采用经皮腹腔积液穿刺引流和鼻胆管引流治疗，ERCP治疗痊愈率达98.4%ERCP在明确诊断的同时能利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄，本组对于Ⅱ1a型损伤21例和Ⅱ1d型损伤8例经ERCP明确诊断后行胆道球囊扩张后放置多根胆道塑料支架支撑间隔3～6个月更换支架并再次球囊扩张。治愈率82.8%。Vitale等［4］回顾性分析内镜治疗失败患者的临床资料后提出胆管狭窄长度＞2cm，侧壁性损伤组织缺损范围＞胆管直径的1/2，不宜采用内镜治疗，应行外科手术治疗。通过本组92例ERCP治疗术后胆管损伤的临床资料分析，总结治疗失败的原因和Vitale等报告的相似。本组7例患者选择了PTC进行胆道减压和治疗胆管炎，为胆道再次修复手术争取时间和做好准备。

目前仍然认为外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的重要手段。手术的成功与否，取决于是否具有胆道修复经验的专科医师实施以及恰当的手术时机、合理的治疗术式和精准的手术技巧。胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂情况时应延期实施确定性修复，手术时机选择在局部炎症和感染得到有效控制后4～6周。本组11例选择了Roux-Y胆肠吻合手术治愈，术后随访期间未发生胆肠吻合口狭窄。Roux-Y胆肠吻合手术强调精细的手术操作，黏膜对黏膜的确切单层吻合，并常规放置吻合口支撑管，确保吻合口的血运良好和无张力状态以及失功能肠袢的足够长度。胆肠吻合的规范化实施是减少该术式术后并发症的重要保障。