一、创伤评分
创伤评分就是采用量化的手段以评估创伤的严重程度。它替代了以往惯用的凭经验和直观的创伤严重程度评估方法。20世纪60年代提出了创伤定级标准。此后各家根据自己的资料，总结出了不同的创伤严重程度评分方法。
创伤评分除可对损伤的严重程度进行量化外，也可对创伤预后进行一定的预测。通过评估损伤的严重程度和预后，可以对医院间的诊治水平进行比较，也可对某医院的诊治水平进行前后比较，以利于总结经验，进一步提高诊治水平。
创伤评分方法大体可以分为三大类，各种评分法由于其灵敏度、特异度等不同，应用的范围也不同。一是以生理指标变化为依据的评分方法，多用于现场和院前；二是以损伤的解剖部位为依据的评分方法，更多用于院内对创伤进行严重度评分；三是生理和解剖相结合的评分方法，其目的是减少单纯用生理指标变化或者损伤的解剖部位为评分依据可能带来的弊端。
（一）入院前常用评分法
多用于创伤后的院前急救中。根据伤员当时的呼吸、循环、意识等生理参数以及损伤机制、受伤部位、类型、年龄等有关因素进行评分。
1.创伤记分法（trauma score，TS）和改良创伤记分法（revised trauma score，RTS）
1981年Champion等提出用收缩压、呼吸频率、呼吸幅度、毛细血管充盈和格拉斯哥昏迷分值（GCS）来记分（表1-2）。
表1-2 创伤计分法
创伤和神经、内分泌、代谢与血循环的相互伤，应立即转送有条件医院进行抢救。但在实际应用中，TS中的毛细血管充盈及呼吸幅度两项指标不大实用。尤其是夜间光线不足或十分紧急的情况下难以辨认，经过验证去除TS中的上述两项指标（表1-3），即为RTS。RTS的最大分值为12分，伤情愈重分值愈下。
表1-3 改良创伤计分法
RTS比TS更能准确地反映损伤的程度，尤其是颅脑损伤时。从表上看，凡GCS＜13、收缩压＜12kPa、呼吸频率＞29次/分或＜10次/分，三项中具有一项者，即定为重伤，应采取应急救治措施。
2.CRAMS评分法
CRAMS评分法从循环（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、运动（motor）以及语言（speech）五方面的功能情况进行评分。每一项均按正常（2）、轻度（1）和重度（0）来计分。当总分9～10时为轻伤，8～7为重伤，≤6为极重伤（表1-4）。
表1-4 CRAMS评分法
3.入院前指数（prehospital index，PHI）
PHI指数根据Kochler于1980年提出将伤员当时收缩压、脉搏、呼吸和意识四项生理指标作为评分参数，每项以0～5分计算。0～3分为轻伤、4～20为重伤。另外如果有胸腹部穿透伤者，在总分内另加4分（表1-5）。
表1-5 入院前指数
PHI法使用方便，但敏感性较差。
4.修正的创伤指数（revised trauma index，RTI）
根据伤员当时损伤部位、损伤类型以及循环、呼吸和意识五方面的状态，即以当时伤员生命体征为基础的创伤严重度来评分（表1-6）。
从表1-6中可以看出，每一项目标的损伤程度分别以1、3、5及6来计数。当五项积分相加：总分≤15时为轻伤或中度损伤；总分15～20为重伤；总分≥20为极重伤。
表1-6 修正的创伤指数
续表
根据以上现场评分结果，分别采取有效处置措施。指数总分≥15的伤员，应立即转送条件好的医院进行救治。
5.分类核查（triage checklist）
分类核查的目的是把有生命危险的患者分拣出来，尽快送至创伤专科中心或者大医院，拣出的条件为：收缩压＜90mmHg、脉搏＞120次/分；头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤；意识丧失或者意识不清；腕或踝以上创伤性断肢；连枷胸；有两处或两处以上长骨骨折；5m以上高空坠落伤。此法的优点是分类速度快，缺点是有些重患者在伤后短时间内，有些症状和体征表现还不明显，可能造成漏诊或轻判。
（二）入院后常用评分法
1.简明损伤定级法（abbreviated injury scale，AIS）
AIS是院内评分主要方法，其将各种损伤予以数字化，目的是便于资料收集、积累和计算机输入。
（1）AIS的意义：通过AIS及其派生出来的几种创伤评分方法，可以提高院内创伤救治的质量和水平。AIS将每一处损伤严重度分为6级，评分1为轻度创伤，2为中度创伤，3为较重度，4为严重，5为危重，6为极危重，存活可能性极小。当AIS为9时，说明损伤虽已发生，但因资料不详而无法记分，因为其损伤之部位和器官未明。
（2）AIS的原则：一是以解剖学损伤为依据，每一种损伤只有一个AIS评分；二是AIS针对损伤本身进行分级，而不涉及后果，更不能单纯用来预计损伤死亡率；三是AIS≥3的严重伤尽管与死亡可能有关，但在多发伤者还须考虑其他损伤的AIS值；四是损伤资料要确切具体，否则无法进行编码。
（3）AIS编码方法及内容：将身体分为9个区域作为编码的第一位数。为使损伤类型及严重度在计算机中处于更加明确的位置，并增加损伤条目，AIS-98和AIS-90将AIS-80版的6位数改为7位数，例如编码为541828·4，第一位数“5”代表腹部；第二位数“4”代表所损伤的解剖结构类型，即器官；“18”为具体器官损伤性质或种类；“28”为损伤程度；“·4”为AIS分值（损伤严重度分值）（图1-5）。
图1-5 AIS数字编码及其含义
说明：Ⅰ.身体区域分为9个：1为头部，2为面部，3为颈部，4为胸部，5为腹部，6为脊柱，7为上肢，8为下肢，9为待定部位。Ⅱ.解剖结构类别分为6个：1为全区域，2为血管，3为神经，4为器官（包括肌肉、韧带），5为骨骼（包括关节），6为头（意识丧失loss of consciousness，LOC）。Ⅲ.具体解剖结构损伤性质：都从02开始用两位数字顺序编排，例如皮肤，02为擦伤，04为挫伤，06为撕裂伤，08为撕脱伤；头部-LOC，02为LOC持续时间，04、06、08为意识水平，10为脑震荡。Ⅳ.损伤程度：从02开始用两位数字顺序编排以表示具体损伤程度。Ⅴ.AIS分值：评分共6级（已于前述）
2005年出版的AIS-2005是AIS-1998的扩展版，它针对损伤严重性及其结局的描述更新了医学诊断和术语，并结合了器官损伤定级标准（OIS）和骨折分类法。AIS-2005制定了大约2000条损伤编码，双侧损伤得到了强调，新增爆炸伤和其他非机械损伤。
2.损伤严重度记分法（injury severity score，ISS）
（1）ISS与AIS的关系：AIS不但是目前国内外公认的院内评分方法，而且是ISS的基础。ISS是从AIS衍生出的其他评价损伤总严重度方法的基础。因此，ISS的先决条件是要有准确的AIS评分。
（2）ISS记分方法ISS计算是将人体分为6个分区（与AIS 9个分区不同）：1为头颈部（包括颅骨和颈椎）；2为面部（包括口腔、耳、眼、鼻和面骨）；3为胸部（包括胸内脏器、膈肌、肋骨和胸椎）；4为腹部和盆腔脏器（包括腰椎）；5为四肢与骨盆（不包括脊椎）；6为体表（包括任何部位的皮肤）。在计算ISS时只将全身6个分区中损伤较严重的3个分区中，各取一最高AIS值求得其平方之和（表1-7）。
表1-7 损伤严重度记分法
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从表中可以看出，ISS的计算是根据AIS的评分而来，其分值范围从1～75。目前一般认为，当ISS≥16时，应列为重伤；随着分值升高病情愈严重，当ISS＞20，死亡率明显增高；当ISS＞50时，存活率很少；ISS为75时为极重型，目前难以救治。此分值可见于三个不同位AIS=5的损伤或一处AIS=6的损伤等两种情况。当AIS=6时，ISS值就可定为75。(https://www.daowen.com)
（3）ISS的主要缺陷：不能正确地反映损伤严重度。因为在身体同一解剖部位的多处损伤，ISS只能取其中一个最大AIS值计算，显然评分不全面。据报告，腹部单脏器损伤死亡率为6.5%，而多脏器损伤死亡率为18.37%，明显高于前者；可比性差，ISS由3个AIS值组成，但ISS的值相同时死亡率高低往往取决于最大AIS值。例3+2+2和4+3+0的AIS值均为7，但因后者最大AIS值为4，当然AIS=4的死亡率明显高于AIS为3者。可见二者可比性差；三为不能反映伤情及预后；四为不能反映伤后的生理变化。因此有人提出了改良的新ISS（NISS）。
NISS是Osler在1997年提出的，其基本思路是不管ISS对身体部位的划分，而是用多发伤伤员三个最严重伤的AIS分值的平方和，以评定伤情严重度。比较了2328钝性伤伤员伤情严重程度和预测近期死亡方面的差异后认为NISS优于ISS。
3.多发伤记分方案（polytrauma schlussel，PTS）1985年由德国的Oestern等提出了以解剖损伤为依据的PTS，他把身体分为5个区域，分部为头、胸、腹、肢体、骨盆和脊柱。此外，还考虑到年龄因素的影响。伤员所得的分值愈多，伤情愈重。此方法只有43个条目，便于应用，并认为他在预测多发伤预后方面和ISS相似。Teijink等比较了荷兰5个医院的多发伤资料后认为，PTS对伤员伤情评估误差小于ISS，且考虑到了年龄的影响。因此，欧洲和北美有的国家更多的使用PTS（表1-8）。
4.用于ICU的创伤评分APACHE评分和SOFA评分
（1）APACHE评分是Knaus于1985年为ICU患者建立急性生理和既往健康状态评价的方案。简称APACHE评分系统。经后人修改目前常用版本为APACHEⅡ和APACHEⅢ评分方案。
APACHEⅡ评分法此法有几个常规生理指标（A）（表1-9）、年龄（B）和既往健康状态（C）。分别以计分方式来评估伤病员伤情的严重程度和预后，即：APACHEⅡ计分=A+B+C。
A项计分：详见（表1-9）。
表1-8 多发伤计分分方案
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B项计分：≤44岁为0；45～54岁为2；55～64岁为3；65～74岁为5；≥75岁为6。
C项计分：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术治疗或急诊手术者计5分；经择期手术者计2分；无上述情况者计0分。有免疫损害即指接受放疗、化疗、长期或大量用激素治疗者（白血病、淋巴瘤等）。
严重器官功能不全的标准：一为须长期透析的肾病；二为肝硬化及其并发症；三为心功能Ⅳ级者；四为慢性阻塞性肺功能障碍者。
表1-9 APACHEII急性生理计分
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APACH EⅡ分值范围及意义此分值范围为0～71，一般在55分以下，分值愈大，死亡率愈高。一般将APACHEⅡ分值≥16作为ICU收治的标准。有报告，不同伤情APACHEⅡ的分值分别是：轻中度伤≤10，较严重伤为11～17，严重伤≥18。APACH EⅡ评分系统的总分值是：A+B+C。
APACHEⅢ评分法：APACHEⅢ是APACHEⅡ的改进型，它收集了除血清钾和HCO-3以外的所有APACHEⅡ参数。新增的参数有葡萄糖、胆红素、血清蛋白、尿素氮和尿排出量（表1-10）。共有17项参数，各项参数分值大小不同，总分为0～299。分值愈大伤情愈重，死亡率也愈高。APACHEⅢ的pH和PCO2不单独记分，两者共同决定分值（表1-11）；对神经系统的反应不用GCS评估，而用对疼痛和言语刺激能否睁眼来决定（表1-12、1-13）；年龄分段更细、既往健康状况分类更具体（表1-14）。本法较APACHEⅡ更适合创伤患者的伤情评估。
表1-10 APACHEⅢ急性生理记分
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各项指标的绝对值为分子，分母为分值，上行为低于正常值，下行为高于正常值
⊙对6～12次人工机械通气患者的呼吸次数不予记分
★A—aDO2记分仅用于气管插管的患者，不能用PaO2
*为急性肾衰竭是血清肌酐
@为急性肾衰竭时血清肌酐清除率
表1-11 APACHEⅢ对酸碱异常的生理记分
表1-12 APACHEⅢ对神经异常的生理记分自动睁眼或疼痛/言语刺激睁眼
表1-13 APACHEⅢ对神经异常的生理分析（不自动睁眼或对疼痛/言语刺激睁眼）
*表示不可能或者很少出现这种临床结合
表1-14 APACHEⅢ年龄和既往健康状况记分
*择期手术患者不记分
（2）SOFA评分（表1-15）：1994年在法国召开了一次脏器功能失常和脏器衰竭患者的病情评估专题讨论会。提出了全身性感染和相关脏器衰竭评估（sepsis related organ failure assessment，SOFA）。本法提出的目的是描述和评估脏器功能失常或衰竭的程度。该系统包括了6个脏器和系统的变化。根据其变化给予0～4分的评价。0分为正常、4分最差；每天记录1次最差值。最高总分为24分。分值愈高病情愈重，预后也愈差。
表1-15 全身性感染和相关器脏衰竭评估
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（三）综合评分
近年来国内外趋于采用TRISS和ASCOT法进行院内评分，前者方法较简单，后者虽精细、合理，但实施较复杂。
1.TRISS评分法 此法将生理指标（GCS、血压、呼吸）、解剖学指标（AIS-ISS）、损伤性质（闭合性或开放性伤）及年龄因素等几种评分方法合为一体进行评分。以数字形式表示损伤严重程度及存活率，TRISS计算公式是：
其中e为自然底数2.7182，b为常数，b1～b3为损伤类型权重数，RIS为改良评分，ISS为损伤严重度评分。A为年龄分值（≤54为0，＞55岁为1）。
通过以上计算，当Ps＞0.50时，说明该伤员可能存活；Ps＜0.50时，该伤员存活的可能性小。即Ps愈低，存活概率亦愈小。
TRISS评分法虽然正确性较大，但其缺点是对不同的开放伤（贯通伤、非贯通伤等）以及多发伤的评分尚不够合理。同时年龄的档次亦较小。
2.ASCOT评分法 此法原理是将解剖、生理和年龄参数分别加权，以取代ISS之不足。尤其对RTS中的每一项生理指标分别权重，对年龄进一步分组而形成，经过国内1297例伤员评分资料，经多元回归计算出权重b0～b3的新值，其总准确性为90.13%，略高于北美MTOS数据库89.59%。其生存误判率呈降低，但死亡误判率却升高，总敏感性降低。
到目前为止，有关创伤评分问题，已有50多种计算方案，但至今在临床上应用并不多。要使创伤评分达到全面、准确和实用，尚须建立大型创伤资料数据库；继续开发计算机软件以及必须从创伤的全面情况在进行综合评价。即结合病史、院前救治、手术方式、精神状态、营养及发育情况等进行综合评价。