十、内踝骨折
内踝骨折往往合并外踝骨折，有时在旋前-外旋型（P-ER）或旋前-外展型（P-AB）损伤机制下也可造成单纯内踝骨折。
因为内踝骨折可能是更为复杂的“Maisonneuve骨折”的一部分，该骨折还包括腓骨远端骨折及韧带联合损伤，故X线检查应投照整个胫腓骨。
内踝骨折形式可以是横形的、斜形的或是几乎垂直的。
横形或斜形的内踝骨折表现为撕脱性损伤，可累及整个内踝或仅累及前丘。仔细在侧位片上观察可发现其特点。因为深层三角韧带附于后丘，故深层三角韧带的损伤可伴有内踝前丘骨折。
在此类病例中，单纯复位内踝前方的骨折块并不能恢复内侧副韧带的完整性，踝关节仍有潜在的不稳定。
相反，整个内踝的横形骨折往往不合并内踝韧带的损伤，固定整个内踝可重建稳定性。
对于无移位的或仅有轻度移位的内踝骨折患者采取制动保守治疗。移位大于2.0mm骨折需行切开复位内固定。
X线平片很难精确地评估内踝骨折，平片上一些小的骨折移位实际可能是很大的复位不良。
必须仔细观察踝关节三个位相以评估损伤程度，如X线检查不能明确损伤程度，应进一步行CT检查。
较大的骨折复位不良相当于三角韧带损伤，会造成踝关节动态不稳定。(https://www.daowen.com)
在切开复位时，一定要注意关节内小骨片和骨软骨片，因为它们可引起机械磨损或撞击。
手术中显露内踝后，应仔细探查关节内有无游离骨折片或软骨损伤，这可提示踝关节预后。
内踝固定的手术技术：
通常采用踝关节前内方的弧形切口，自上向下弯曲绕过内踝尖。该入路的好处是可以很好地显露内踝，便于向近端对位和从远端打入拉力螺钉。如为横形或斜形骨折可使用半螺纹拉力螺钉。此入路缺点是切口内有大隐静脉和隐神经，需小心保护。有人更喜欢采用纵行跨越内踝尖的直切口，或切口下端弧形绕至内踝后方。这些入路的主根局限性在于复位关节内骨折和探查关节内损伤时视野欠佳。切口直接在凸起的骨面上可能会在潜在的伤口并发症，有时甚至需要游离皮瓣修复。
内踝的复位通常比较容易，有一些小“技巧”很有用。首先，内踝附近可以见到一块大的骨膜，该骨膜嵌入骨折端，影响精确复位，或者使探查困难。可将骨膜在延伸至内踝骨折端的部分切除。然后，可以从内踝尖穿入帮助复位骨折块。完成复位后，可将克氏针穿过骨折部位，直至胫骨干骺端维持复位。最好维持两点固定（临时或最终）以防止旋转移位。在直视下观察踝关节前侧和内侧的关节外骨折线，以及踝关节前内侧角的骨折线，并以此评估复位情况。
图16-4 内踝骨折示意图
理想情况下，如使用空心螺钉，应打入3根克氏针，以免进行螺钉导向钻孔时，导致另外的克氏针稳定效果丢失，这样即可维持复位。
大多数内踝骨折使用2枚半螺纹松质骨拉力螺钉固定，采用空心钉（3.5～4.5mm）或非空心钉（4.0mm）均可。在使用实心螺钉固定时有个小技巧，先使用空心钻沿着已精确放置的导针钻孔，然后移去导针，将实心螺钉沿着钻好的孔拧入。根据骨折块的形状，决定是否应用螺钉或克氏针（剪断或折弯）固定那些小的骨折片，以维持旋转稳定。粉碎性骨折需使用张力带或辅助应用其他能固定微小骨折片的螺钉固定（图16-4）。
旋后-内收型（S-AD）骨折或其他骨折线方向垂直并向近端延伸的骨折需使用防滑接骨板固定（带或不带接力螺钉），以避免垂直移位。