十一、大量输血
大量失血：指24h内丢失一个自身血容量；或3h内丢失50%自身血容量；或成年人出血速度达到150ml/min，或出血速度达到1.5ml·Kg-1·min-1超过20min。正常成人血容量约占体重的7%（儿童约占体重的8%～9%），大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于18单位（成人）；或24小时内输注红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg体重。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%～50%时，往往需要大量输血。应注意：大量失血引起持续性低血压时要输“新鲜血”。
什么是新鲜血：输血目的不同，新鲜血的含义不同。纠正贫血，可输注保存期内任何一天的全血或悬浮红细胞，但最好输注后者；补充粒细胞，8小时之内的全血是“新鲜血”；补充血小板，12小时之内的全血是“新鲜血”。补充凝血因子，当天的血液是“新鲜血”。
在大量输血时，“新鲜血”是指：用CPD或CPDA血液保存液保存7天之内的血液；输注“新鲜血”后，红细胞体内存活率大于90%以上。
1.大量出血引起持续性低血压输注新鲜血的原因
保存时间长的血液，2，3-DPG下降，患者输注后约16～24小时才能恢复到正常，而低血压患者缺血缺氧严重，不能等待时间恢复。因为持续性低血压可引起肾脏功能受损。保存时间长的血液“保存损害”产物（乳酸、钾离子、血氨升高等）多，特别是钾离子升高，输注给肾功能受损的患者，将引起高血钾。保存时间长的血液微聚物（直径20～80μm）多→通过170μm的标准血液滤器→肺血管栓塞→“输血后肺功能不全综合征”→烦躁不安、极度呼吸困难、严重缺氧→死亡。
心脏手术体外循环→输注的血液不经过肺处理→脑部微血管栓塞。
2.大量输血时病理性出血(https://www.daowen.com)
（1）稀释性血小板减少：全血保存12小时血小板功能大部分丧失；全血保存24小时血小板功能几乎完全丧失；大量输入保存血可引起稀释性血小板减少。输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量＞1.5个自身血容量，稀释性血小板减少不可避免。
（2）稀释性凝血病：保存全血中缺少不稳定的凝血因子；输血量＞2个自身血容量→凝血因子减少→出血；PT和APTT＞正常对照1.5倍伴微血管出血应输FFP。
（3）低体温：（最常见、最易被忽视）。大量输血后可发生低体温；低体温是大量输血后凝血后凝血障碍的主要原因。低体温→血小板功能和凝血因子活性减少→非凝血因子缺乏性凝血障碍→出血；低体温可使Hb增加对氧的亲和力→Hb释放氧减少→组织缺氧；低体温妨碍枸橼酸盐代谢→低血钙；低体温还会刺激红细胞释放钾→高钾血症。
（4）血液加温：当大量输血超过2000ml时；输血速度＞50ml/min时；新生儿换血时；血液均需加温。血液加温时水温不应＞40℃（38℃为好），血袋温度不应＞35℃；要有专人不断摇动血袋并测试水温，作好记录。
3.大量输血的代谢问题
大量输血可能发生代谢问题，但输血量不是决定预后的主要因素。血液保存液中的枸橼酸盐可与血袋中血液的钙形成鳌合物。在通常情况下，血液保存液中的枸橼酸盐是稍有过量的，以确保血液不发生凝集；大量输血后，过量的枸橼酸盐可与患者血液中的钙形成鳌合物→血钙降低；低钙的表现，颜面部麻木、手足抽搐、血压下降。ECG可S-T段延长、T波低平，严重者可出现室颤、心脏骤停。可能发生枸橼酸盐中毒的原因：大量输血时，血浆中的枸橼酸盐很容易达到中毒水平（约1g/L）。正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时枸橼酸钠可与钙结合，导致血钙下降而抑制循环，出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足抽搐。所以有人认为输注保存血1000ml应补钙1.0g；也有人认为输注保存血5000ml应补钙1.0g；多数人认为应根据血钙水平和心电图变化而定，盲目补钙可致高钙血症→心脏停跳。意见不一的原因是全血，特别是血浆中含有大量枸橼酸盐，输注全血或FFP1000ml应补钙1.0g。而悬浮红细胞在制备过程中几乎去除了全部的血浆，而添加了红细胞添加液，红细胞添加液不含枸橼酸盐，缓慢输注保存血液不会出现枸橼酸盐中毒，但输血速度达50～100ml/min或输血量超过3000ml/h时，可能出现中毒。所以说输注全血或FFP比红细胞容易中毒。