六、跖骨骨折
（一）第五跖骨近端骨折
近年来，对于第五跖骨近侧端骨折给予了更多的关注，因为此区域是血液供应的分水岭可能出现预后不良的风险。这个区域骨折分为3个区域：区域Ⅰ是指跖骨的最近端，包括跖骰关节，接近第四、五跖骨间关节，这个区域的骨折多为撕裂型损伤，是足内旋造成的继发性损伤。区域Ⅱ是指区域Ⅰ至骨干的骨骺交界部，位于第四、五跖骨间关节处，又叫Jones骨折。损伤机制为骨干和骨骺交界处的扭转暴力引起。区域Ⅲ是指跖骨干近端1.5cm的区域，多为应力骨折。按照Torg分型将Ⅲ区应力性骨折分为3型：Ⅰ型为急性损伤型；Ⅱ型为延迟愈合型，常伴有骨膜反应、骨折断端间隙增大或髓腔硬化；Ⅲ型为骨不连型，由骨髓硬化等引起。研究表明，无需区分Ⅱ区和Ⅲ区骨折，因为他们的治疗方法和预后一样。
根据患者的症状，Ⅰ区骨折使用术后鞋、行走靴或短腿行走石膏可取得满意的效果。虽然骨折不愈合时有发生，但是很少引起疼痛，治疗上可手术去除骨块。一项对第五跖骨近端骨折的研究发现，60例患者平均44d骨折完全愈合，最长的愈合时间为65d。将患者随机分配至软敷料包扎组或短腿石膏固定组后发现，行软敷料加压包扎、负重石膏靴固定的患者所需的康复时间比石膏制动的患者高。患者的平均休息时间为22d，伤后6个月大部分患者恢复到受伤前的活动水平。
对于Jones骨折和TorgⅠ型骨折的治疗，取决于骨折的类型以及患者对活动的要求。应用非负重短腿石膏固定6～8周，然后负重石膏固定直至骨折愈合。对运动员应考虑早期切开复位内固定，以缩短功能障碍的时间。（但术后）即使给予非负重石膏制动6～8周，仍有7%～28%的Jones骨折会发生不愈合。使用电疗可以提高此类骨折的愈合率，但对于高水平的运动员来讲，这些方法都不能代替内固定手术。
Ⅲ区骨折系慢系统损伤所致，其临床或影像学表现是部分或全部骨髓腔闭塞和骨硬化。非负重石膏固定可以获得满意疗效。通常制动与非负重约8周时间。此类骨折常发生再次骨折。
对于8～12周仍未达到临床愈合的Ⅱ区和Ⅲ区骨折应考虑手术治疗。运动员或其他不允许长期制动职业的患者应考虑手术治疗。Ⅰ区骨折的竞技运动员可以行切开复位内固定术，一般患者没有这个必要。
对于Ⅱ区/Ⅲ区骨折，如手术治疗，可采用以下两种术式：①髓内钉固定；②清楚髓腔内硬化后，骨皮质-骨松质条嵌入移植。目前，大多数学者都应用髓内钉技术，但此两种方法均予以介绍，它们都有很高的成功率。使用不同的螺钉内固定都取得了成功，包括不同的加压骨片钉、5.5mm或更大直径的空心螺钉、低帽（切迹）螺钉等。固定第五跖骨的螺钉可有很多种选择，这决定于术者的偏好和术前测量的髓腔大小。但不推荐使用直径＜4.5mm的螺钉。适合髓腔的最大的直径的螺钉可以降低再骨折的风险。一项对Jones骨折手术与非手术治疗的研究发现，非手术治疗患者中约1/4后期都接受了手术治疗。另一项研究发现石膏固定的失败率为44%，手术可以使患者骨折愈合更快、更早的恢复运动。术后再骨折或有症状的骨不连的发生率为＜40%。是否恢复完全活动需要引起注意，因为在影像学显示完全愈合之前，完全活动导致固定失败。影像学上表现为骨折区域内有骨质硬化或髓腔闭锁的患者，可使用髓内钉固定；然而，这些患者与无骨质硬化或髓腔闭锁的患者相比，有较高的并发症发生率和较低的满意率。
（二）第五跖骨远端骨折(https://www.daowen.com)
第五跖骨远端螺旋形骨折并不少见，常见于舞蹈演员和职业运动员。据报道，其损伤机制为踝关节完全跖屈、足尖站立时足部外缘旋转、滚动。一项研究对第五跖骨远端骨折的舞蹈演员经开放复位内固定或闭合复位经皮穿针内固定治疗的效果，他们发现即使在移位骨折，石膏固定或绷带包扎完全负重并对症处理没有出现远期后遗症。他们报道，1例延迟愈合，1例再骨折，2例最终都获愈合。所有芭蕾舞演员重返职业演出，而不受任何限制，随访时没有患者主诉演出时出现疼痛。
（三）跖骨应力性骨折
很多因素都可引起跖骨应力性骨折。多见于女性，尤其在绝经早起骨质快速吸收期。该年龄段的女性常被要求开始负重锻炼，以减少骨量丢失。应力骨折见于运动员，尤其是芭蕾演员和常进行冲刺、跳跃活动的运动员。要特别关注停经的女运动员。新兵在最初的几周训练中也容易造成跖骨应力性骨折，又称为行军骨折。有感觉和运动神经病变的糖尿病患者，类风湿患者，Charcot-Marie-Tooth病患者，或是脑卒中患者都有发病的可能。
患者常注意到在开始跑步或有氧训练后2～4周时第二跖骨远端逐渐出现疼痛，并常肿胀。根据病史和查体应考虑该诊断。症状出现两周内摄X线片一般显示骨膜新骨形成。鉴别诊断很多，包括腓浅神经卡压性神经炎，更近端的跗跖关节病的放射痛，邻近的跖趾关节特发性滑膜炎或劳损性滑膜炎。
第二跖骨近端的应力骨折属于特别难以处理的一类骨折。一项对芭蕾舞演员的第二跖骨底部研究发现了应力骨折。所有患者经相对休息或石膏制动等非手术治疗后症状缓解。另一项研究发现非舞蹈演员患者非手术治疗有50%的骨折不愈合率，需要手术治疗（经过手术固定后治愈）。治疗重要的是要告知患者第二跖骨的应力骨折偶可轻度背伸位畸形愈合，身体重量转移至第三跖骨，从而导致第三跖骨存在形成应力骨折的危险。应力骨折极少需要手术治疗。但是对于严重骨畸形愈合的患者需进行切开复位接骨板内固定术。
切开复位接骨板内固定最常见的并发症是疼痛、内固定物突出。一般情况下，接骨板要求术后1年之内取出，并应处理引起骨折的各种潜在原因。即使有合适的固定，不愈合也可能发生。一旦发生，应当寻找所有可能的原因（如吸烟、营养不良、穿鞋不合适，以及缺少支具固定），并进行处理。
（四）中间跖骨急性骨折
第一跖骨将承重的1/3传至前足，如果骨折移位明显，应考虑手术治疗。背侧放置钢板显得突出，所以常于跖骨内侧放置钢板。移位较小的跖骨骨折可选用非手术治疗，弹力绷带固定比短腿石膏固定效果好。对于中间跖骨的高能量损伤，不论采用何种治疗方法，只有32%的患者效果良好。导致效果较差的因素包括骨折矢状面移位、开放骨折和严重软组织损伤。轻度侧方移位可以接受，然而，不论跖骨头在矢状面背伸移位或跖区移位，还是跖骨过度短缩都将导致跖骨疼痛和慢性前足疼痛。鉴于此，推荐经背侧入路行闭合复位和经皮穿针固定。有时，严重的移位需要切开复位内固定。必须注意在矢状面的对线，可用手指触摸跖骨头位置，已确定所有跖骨头都在同一平面，从而做出初步评估。