三、镇痛镇静技术
（一）ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义
1.消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。
2.帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。
3.减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护患者的生命安全。
4.降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
有研究观察表明，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。
（二）ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。
1.疼痛评估
目前对于疼痛评估最可靠的方法仍然是患者的主诉。最常用评分方法为数字评分法（Numeric rating scale，NRS）：NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选择一个数字描述其疼痛程度（图3-23）。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性和可靠性上已获得证实。此外，也可选择语言评分法（Verbal rating scale，VRS），视觉模拟法（Visual analoguEscale，VAS）。这些评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静情况下常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，观察患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）由六种面部表情及0～10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图3-24）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。
图3-23 数字疼痛评分尺
图3-24 面部表情疼痛评分法
2.镇静评估
ICU患者理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS），以及肌肉活动评分法（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。
1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表3-3）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
表3-3 Ramsay评分
续表
2）Riker镇静、躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）：（表3-4）
表3-4 Riker镇静和躁动评分SAS
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟。
3）肌肉活动评分法（Motor Activity Assessment Scale，MAAS）：自SAS演化而来。
客观性评估是镇静评估的重要组成部分。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。
BIS是目前得到公认的镇静程度评估方法，它以0～100的连续数字表示患者的脑电活动状态，许多研究显示BIS的数值与脑组织的代谢状态有着良好的正相关，可以较好地反应镇静的深度与脑代谢氧耗状态，值得关注。
3.ICU患者镇痛镇静治疗的方法与药物选择
镇痛镇静治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
（1）非药物治疗
非药物治疗能降低患者所需镇痛镇静药的剂量。主要的方法包括：为患者营造舒适的人性化的环境，保持患者体位适宜，尽量降低噪音、灯光刺激，维持病房温度适中。同时应积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与治疗并积极配合
（2）镇痛治疗(https://www.daowen.com)
治疗药物主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。
1）阿片类镇痛药：理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以应根据患者特点考虑选择药物。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。持续静脉用药可以根据镇静深度的评估调整剂量速度，维持适宜的血药浓度，减少药物的总剂量，对血流动力学影响相对稳定；对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。
治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。对低血容量患者则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼具有强效镇痛效应，对循环的抑制较吗啡轻，但由于其清除半衰期（T1/2β）较长，重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注；其代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，清除率不依赖于肝肾功能，在部分肾功不全患者的持续输注中，没有发生蓄积作用。舒芬太尼的镇痛作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。哌替啶（杜冷丁）和单胺氧化酶抑制剂合用，可出现严重副反应，且其代谢产物甲基杜冷丁半衰期显著延长，造成肝脏蓄积损害，不宜重复大量应用；所以在ICU镇静不推荐使用哌替啶。
2）局麻药物：目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。但应注意可能导致延迟性呼吸抑制及发生神经并发症。
3）其他镇痛药物：近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，治疗剂量不抑制呼吸，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）对肝功能衰竭的患者易产生肝毒性，应予警惕；其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有肾功能不全的患者，更易引发肾功能损害。
（3）镇静治疗
理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。
1）苯二氮卓类药物
苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。老年患者、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的患者；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估患者的镇静水平以防镇静延长。ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定和安定以及氯羟安定。咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动患者。安定代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长，因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。氯羥安定是首选的长期镇静药物，具有较好的遗忘作用和量效关系；但由于水溶性差，其溶媒丙二醇具有横纹肌溶解等副作用。苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂—氟马西尼（flumazenil），但应慎重使用，需注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生命。
2）丙泊酚
丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚还具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。丙泊酚注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于ICU患者应用。
口服和肌肉注射镇静药物多用于辅助改善患者的睡眠。ICU患者的镇静治疗则应以静脉持续输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。短期（≤3天）镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定，但未能缩短患者在ICU的停留时间。长期（＞3天）镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。
表3-5 常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考
为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态，特别是在ICU护士与床位比例较低（≤3∶1）时，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。
α2受体激动剂右美托咪定（dexmedetomidine）同时具有镇痛与镇静作用，可减少阿片类药物的用量。可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。近年来，该药由于其特有的发生谵妄率低，苏醒时间短等优点而日益引起重视。
4.镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护
镇痛镇静治疗对患者各器官功能的影响是ICU医生必须重视的问题之一。在实施镇痛镇静治疗过程中应对患者进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。
（1）呼吸功能
多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，患者治疗费用增高。应注意呼吸运动的监测，常规监测脉搏氧饱和度，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气患者定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。ICU患者长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施每日唤醒计划。观察患者神智，在患者清醒期间鼓励其肢体运动与咳痰。在患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应加强护理，缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗。
（2）循环功能
镇痛镇静治疗在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。芬太尼对循环的抑制较吗啡轻。苯二氮卓类镇静剂在给予负荷剂量时可发生低血压。丙泊酚所致的低血压在老年人表现更显著。尤其给予负荷剂量时，应根据患者的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。硬膜外镇痛引起的低血压经液体复苏治疗或适量的血管活性药可迅速纠正低血压。
同时，长时间镇静、制动使患者关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，可酌情应用刺激性泻药。
（三）谵妄
谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU患者发生谵妄的病例远远高于实际获得诊断的例数。ICU中的患者因骤然的病理生理变化而出现焦虑、意识改变、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的临床症状：表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；临床上，伴有躁动的谵妄比较容易识别；不伴有躁动的谵妄往往因不易被察觉而预后较差。研究表明机械通气患者谵妄发病率可达70%～80%。谵妄患者，尤其是老年患者住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。
不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄患者，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。
1.谵妄评估
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（ThEconfusion assessmentmethod for thEdiagnosis of delirium in thEICU，CAM-ICU）”（表3-6）。
表3-6 ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）
续表
*若患者有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。
SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分
2.谵妄治疗
谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇（haloperidol）是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状（EPS），还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的患者更易出现此类副作用。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。