指尖断指再植术
指尖是指甲根部以远的手指末梢部分，是手指的重要功能区和手指美学中极为重要的部分，是手指最特殊的区域。从功能上讲，细小物品的挟捏、翻掘、精细准确的感触觉都离不开指尖的完整。从美学上讲，完整的指尖是整个手静态美最耀眼的部分及动态美最富于表现力的部分。在日常生活与工作中指尖使用最多，损伤极为常见。指尖缺损后不仅使手指外形受到严重破坏，而且造成指尖灵敏的感觉功能丧失，并对患者的心理造成严重的创伤。
以往认为指尖再植难度大，残端缝合不影响手指的功能长度而不主张再植，仅采用离断手指原位缝合法。但原位缝合不建立血循环，只靠组织液营养生存，不仅成活率较低，而且也远非功能解剖及美学概念上的修复，指尖常脱壳，指甲多有畸形，指腹饱满程度和感觉恢复均较差。而吻合血管的指尖离断再植，因血供有保障，再植术后指尖红润，指腹饱满，成活后指尖外形较正常，指甲生长无畸形，功能良好。随着人们生活水平的提髙和审美观念的变化，对手指的外形和功能均提出了更高的要求。不少指尖离断患者，特别是年轻、特殊行业患者要求再植的愿望往往十分强烈。随着显微外科技术的不断发展，指尖再植已在临床广泛开展。大量临床实践表明，指尖再植可获得较高的成功率及良好的功能效果，是减少手指伤残的最有效方法，同时手指离断平面越远，再植成活后的外形与功能越好。
（一）指尖的解剖特点与离断分型
不少学者对指尖进行解剖研究发现，指尖部两侧指固有动脉的终末支在指甲半月线处与对侧同名动脉汇合后形成指端动脉弓，再向远端发出5条主要分支，走行于掌侧指屈肌腱附着处表面，两侧的1条较细（外径为0.1～0.2mm），居中3条较粗（外径为0.2～0.3mm），各支相互交汇，任何一条均可供吻合，指尖动脉弓的体表投影位于指腹螺纹中心处。指尖的掌侧静脉紧贴于指腹两侧皮下，管壁菲薄，分布规律为拇小指桡侧、示中环指尺侧静脉的外径较粗大，静脉外径为0.1～0.4mm，其对侧静脉相对细小，这一规律主要与手指的受压摩擦情况呈负相关。在指腹正中可找到一条恒定的动脉及静脉，并分别可在8点及4点处再找到静脉，在指甲中段以近平面的静脉均可供吻合。指尖的神经自手指远侧横纹处向远端延续中已呈树状分布，在指动脉弓处由动脉前内侧移行至动脉前外侧，外径为0.2～0.3mm。根据以上特点，清创时有目的地寻找血管是保证手术顺利进行的关键。
指尖离断的分型，目前国内外尚无统一的标准。根据指尖显微解剖和指尖断离损伤程度，尤其在指尖再植中，有些病例可找到供吻合的静脉，少数病例则找不到供吻合的静脉，故依指尖的显微血管解剖和临床应用将指尖（YamanoI区）损伤进一步分为6种类型（图17-10）。
1.I型 甲弧至半月线处离断。正好伤及指动脉弓，可在指腹侧找到供吻合的静脉。
2.II型 甲中段以远离断。5个指动脉终末支均受损，掌侧难以找到供吻合的静脉。
3.III型：指甲区各种斜型离断。指动脉弓或5个指动脉终末支中的部分分支或指动脉弓部分受损，掌侧可找到供吻合的静脉。
4.IV型 指腹撕脱离断。指动脉弓或动脉终末支部分受损，掌侧有可供吻合的静脉。
5.V型 指尖脱套离断。指动脉弓损伤或在其近端撕脱损伤，掌侧亦有供吻合的静脉。
6.VI型 指尖任何一型离断伴有同一手指近端不同平面的离断（一指两段）。手指损伤严重，再植难度增大，两段离断进行再植时必须吻合掌侧静脉。
图17-10 指尖离断分型
指尖离断的分型对判断伤情和指导再植手术具有重要价值，从I～V型手术难度也随之增加，通常2～5指，I、II型断指可采用顺行法再植，而拇指、III～VI型断指多采用逆行法再植。
（二）指尖再植手术适应证
不论什么原因导致的指尖离断，只要断指较完整，没有明显的软组织损伤，无粉碎骨折及血管神经撕脱伤，至少有一条可供吻合的血管，患者有再植的愿望，在全身情况许可的情况下，均应尽一切可能积极争取再植。
（三）麻醉与体位
指尖再植时单指离断采用指根阻滞麻醉，多指离断采用臂丛神经阻滞麻醉，小儿采用基础麻醉加全身麻醉。患者取平卧位，上肢外展置于手术台上。
（四）手术特点与再植要点
指尖再植并不复杂，不需要缝合肌腱，指骨不必短缩或仅短缩1.0～2.0mm，采用注射器针头或细克氏针使远侧指间关节微屈即可固定骨骼。但离体组织小，指尖血管外径细小，尤其小儿血管，其外径仅为0.1～0.2mm，就血管吻合而言再植难度大，特别是进行静脉吻合更为困难。因此，妥善处理指尖的血管，运用精湛的小血管吻合技术进行髙质量的显微血管吻合，重建指尖的生理性循环是手术成功的关键。在指尖再植手术时应注意以下事项。(https://www.daowen.com)
1.清创 离断指尖的清创不同于其他部位断指，因离体组织小，尤其是小儿指尖则更细小，不允许把创缘切除过多，可用手术刀刮除创缘污染物或用显微剪刀在显微镜下仔细清创，在清创中找出并逐一标记可供吻合的指动、静脉及指神经。
2.动脉寻找方法 动脉位于末节指骨指屈肌腱止点区域的腹侧面，一般寻找并不困难，可找出2～3支。寻找困难时，术者可用拇、示指挤压指腹侧，将动脉支挤出并显露至伤口内，这一方法极为奏效。
静脉寻找方法：指尖掌侧静脉紧贴皮下，呈网状分布。其主干支位于指腹两侧，应在手指非主要受力侧寻找（又称为掌侧静脉的优势侧），通常有以下方式：①按显微解剖部位，可在真皮深面仔细寻找，静脉壁极薄管腔内无血液，若发现白色条状边缘整齐的组织结构，剪开部分残端，顺势用剪刀尖端一拨，即可发现管腔。②按静脉优势侧，小指主要在桡侧，其他手指主要在尺侧寻找，容易发现静脉。③按皮下出血点，可挤压离体指尖，将其残存血液挤出，出血点处即是静脉。④按手指残端静脉暴露部位，有时近端残面有明显瘀血的静脉显出，可在离体指尖相应的解剖部位找到静脉。⑤动脉供血后寻找法，吻合动脉后即给指尖少量供血，皮下出血点处即是静脉。在清创与手术过程中应综合运用这几种方法进行寻找静脉，一般情况下，除II型难以找到静脉外，其他类型均可找到可供吻合的静脉。
3.指骨不做缩短对血管吻合无影响 离体指尖中指骨较少，甚至无骨骼损伤端，末节指骨底又有指屈肌腱附着，一般不宜缩短，尤其对切割或挤切性指尖离断更不需做缩短。在清创时只需将骨折端去除污染物，以注射器液压冲洗后，再用氯己定棉球擦洗骨折端两遍即可。骨折端保持伤后原状，应用注射针头固定十分方便，骨端结合紧密，有利于骨折愈合。尽管在清创中或吻合时要剪除一段损伤血管，但血管张力并不加大，通常并不需要进行血管移植。
4.再植方法 再植手术时依据离断的指别及断指类型采用逆行或顺行的再植方法。顺行法再植（I、II型断指）时先固定骨骼—两侧甲襞近、远端各缝合1针-修复甲基质或甲床-吻合指动脉—指神经或分支一指腹皮下静脉—闭合伤口；逆行法再植（拇指、I～VI型断指）时先缝合掌侧皮肤-吻合指腹皮下静脉—吻合指动脉—缝合指神经或分支—固定骨骼-闭合伤口。为了有效恢复指尖的感觉，应尽量修复指尖的神经。如果指神经缺损未能直接缝合，可采用近端指神经与远端指尖的指神经交叉吻合。指甲的外形关系到美观，也是指尖再植成活后品质评价的重要组成部分，术中应最大限度保护甲基质，仔细修复甲床，重建甲床的完整性。
5.手术操作技巧
（1）术中不用血管夹 离断指尖血管极为细小，可供吻合的动、静脉外径为0.1～0.4mm，管壁菲薄，吻合血管时，操作必须做到稳、准、轻、巧，不宜使用血管夹，以防对血管产生副损伤，最终影响血管通畅率。通常多采用指根橡皮筋止血法，一般一次止血带即可完成指尖再植手术。另外，按照指尖的解剖学特点，仔细寻找并标记可供吻合的血管也很重要，既便于吻合时寻找，又可减少以后操作的副损伤。
（2）血管吻合 血管残端仅被剪掉3/5，另2/5的管壁与血管相连，术者或助手用镊子夹持并靠拢牵拉，尔后术者于时钟6点方位缝合第一针，打结后再剪除与血管相连的2/5管壁，最后依次缝合血管。
重建动脉血循环时通常只吻合优势侧动脉即可；如血供欠佳，则吻合两侧动脉；如一侧动脉近端、另一侧动脉远端损伤严重，可行动脉交叉吻合。当动脉缺损时，可将动脉弓一侧剪断使血管延长后再做吻合，或取自体静脉移植修复；当动脉弓破坏或远端找不到可供吻合的动脉时，可采用远端静脉与近端动脉吻合的静脉动脉化的方法修复。但静脉动脉化属非生理循环，应尽量在指腹两侧各吻合1条血管才能保证指尖的供血，并可采用拔甲放血或吻合指背静脉来建立血循环。吻合1条指动脉的指尖再植在术后1～2d指腹的张力较高，色泽略紫，毛细血管反流较快。因指体较小，对缺血缺氧耐受性较高，远段保持小量供血即可维持再植指尖成活。
良好的静脉吻合也是再植手术成功的重要因素。由于指尖静脉菲薄细小，因此应尽量多吻合静脉，无法吻合静脉或静脉回流欠佳时，可采用抬髙患指，将远端动脉与近端的静脉吻合的动静脉转流，短缩指骨使远端指体套入近端指体内直接增加指体间的接触面积，指端侧方切开，拔甲放血局部应用肝素钠，甚至全身抗凝等方法解决。未修复回流静脉或静脉回流不良者，采用抬高患指，拔甲放血及全身抗凝等方法解决。因再植的指尖体积小，若能一直维持良好的血液供应，即使未吻合静脉，通过上述处理，即可维持再植指尖的血流平衡，通常3～5d后即可建立良好的侧支循环。
此外，我们经临床观察发现，吻合双侧动脉可以代偿一定的静脉回流。其原因可能是由于指尖离断吻合双动脉后，重建的指端动脉弓相当建立一个连通器。根据拉普拉斯定律（Laplace law）：P=T/R，在指尖部管径较小的动脉内压力较大，抵消一部分管径较大的动脉内压，就有可能造成经较粗动脉的血液逆流，类似动静脉转流，从而代偿一部分指端静脉回流，早期建立血液回流途径。
（3）吻合血管中尽量少用肝素盐水冲洗血管腔 冲洗管腔后必然要用纱布将水擦除，常使细小的血管腔闭缩，反而给吻合血管造成困难。术中应使血管吻合区存有少量血液，此时管腔内充有血液易于进行吻合，避免缝住血管对侧壁的现象。同时，由于血液具有颜色，与血管有明显对比度，极利于保证血管吻合口高质置的吻合。
（4）血运观察 指尖通血后，确定再植指尖血循环情况主要有以下两种方式。
1）离体指段创面出血情况 动脉供血后即可见到远端创面有明显出血，但在缺血时间较长或存有挤压损伤的指尖中、供血后远端断面出血少而慢，往往又会被近侧断面的出血所掩盖，则不利于观察，应用肝素盐水外洗远侧断面，确定有出血后即可关闭伤口。
2）闭合创面后血运观察 术中创面已闭合时，一般因再植指尖较小，不宜做小切口出血观察血运，可采用装有肝素盐水的注射器针头刺破皮肤，并稍推注肝素盐水。拔除针尖后，即可观察到刺人点处有明显出血。这种方法应用较少，仅在特殊情况下使用，刺入点应选择在避开血管吻合部位。
（五）术后处理
指尖再植后，尤其仅吻合动脉的再植术后，在48h或72h使用尿激酶或应用全身抗凝治疗，持续3～5d，对减少血管危象的发生具有重要作用。其他治疗按断指再植术后常规用药。
（六）术后功能评价
指尖神经分布多，是一个特殊的感觉部位，要求神经功能的恢复与手指再植成活同等重要。指尖再植后达到了感觉功能的生理要求，是所有断指再植病例中恢复功能最好的一组。同时具有与原手指相等的尺度，手指伸屈功能正常。未损伤甲根及存在甲床者，指甲生长良好，外形美观，因此，在指端损伤病例中应提倡指尖再植。典型病例介绍如图17-11所示。